thông cống nghẹt thong cong nghet thongcongnghet rút hầm cầu rut ham cau ruthamcau
Trang Chủ SẢN KHOA VÀ NHI SƠ SINH Siêu âm tim thai: hiện tại và tương lai

Siêu âm tim thai: hiện tại và tương lai

In

buong tu cung

 

ThS. BS. Lê Kim Tuyến

 

 

“The history of mankind for the nine months preceding his birth could, probably, be far more interesting and contain events of greater than all the threescores and ten years that follow it. ”

Lịch sử nhân loại trong khoảng thời gian 9 tháng trước khi được sinh ra đời có lẽ chứa nhiều sự kiện và thú vị hơn 70 năm sau đó.

Samuel Taylor Coleridge

Miscellanies Aesthaticand literary 1803

GIỚI THIỆU

Bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 1% trẻ sinh sống và đóng góp phần lớn tử vong chu sinh[36,73,85]. Nó cũng là bệnh hay bị bỏ sót trong chẩn đoán tiền sản, điều này để lại hậu quả y khoa, tâm lý, kinh tế xã hội và pháp y rất nặng nề. Phát hiện trước sinh có thể cải thiện dự hậu sau sinh ít nhất trong một vài dạng bệnh tim bẩm sinh (BTBS)[17,28,37,102].

Siêu âm tim thai được giới thiệu cách đây khoảng 30 năm [6,66], ngày nay nó là phương tiện chính thức trong chẩn đoán tiền sản. Các hướng dẫn đối với siêu âm hai bình diện đã được thiết lập[54,68]. Đa số các tầm soát thường qui mục đích phát hiện bệnh tim thai lúc khoảng 20 tuần, nhưng các nỗ lực để chẩn đoán sớm hơn từ 11-14 tuần cũng được tiến hành và đánh giá[14,23,47,53,70,82]. Trong thập kỷ qua siêu âm 3-4 chiều được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh nói chung và cũng như trong tim thai nói riêng[16,33,42,114].

Siêu âm tim thai cho phép phát hiện đa số bất thường cấu trúc tim cũng như rối loạn nhịp [12]. Trước đây siêu âm tim thai chỉ tiến hành ở thai có nguy cơ cao mắc BTBS (bảng 1), nếu giới hạn nhóm này chỉ 20% trẻ sinh ra có BTBS được phát hiện[38], tuy nhiên đa số trẻ mắc BTBS là ở nhóm không có yếu tố nguy cơ[12]. Để cải thiện khả năng phát hiện BTBS, thì siêu âm tim thai phải được xem như một xét nghiệm sàng lọc và cần được chỉ định ở tất cả các thai phụ. Những tiến bộ đáng kể trong kĩ thuật siêu âm và mối quan hệ chặt chẽ giữa các chuyên khoa: tim mạch và sản khoa làm tăng khả năng chẩn đoán BTBS trong 30 năm qua.

bieu do

Biểu đồ 1. Nguyên nhân chuyển viện của 2758 trường hợp tim bẩm sinh ở Khoa tim thai bệnh viện Guy’s Luân Đôn.

?CHD nghi ngờ bất thường ở tim trong quá trình khám thai

FH: tiền sử gia đình

Fabn: bất thường ngoài tim

FARR: loạn nhịp tim thai

Fhyd: phù thai

Tiểu đường (thai kỳ), mẹ tiểu đường, nguyên nhân khác, các chỉ định nguy cơ cao khác

Nguồn: Sharland G. Routine fetal cardiac screening: what are we doing and what should we do? Prenat Diagn 2004; 24:1123-1129.

Các lợi ích của chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh:

  • Phát hiện các bất thường khác phối hợp, hướng dẫn thầy thuốc chọn lựa đúng bệnh nhân để làm nhiễm sắc thể đồ.
  • Điều trị trong bào thai: rối loạn nhịp, hẹp van, thiếu máu, v.v.
  • Tham vấn và tiên lượng trong thai kỳ cũng như sau sinh. Hướng dẫn bố/mẹ chuẩn bị tốt về mặt tâm lý lúc sinh. Trấn an những trường hợp tiền căn có con bị BTBS nhưng kiểm tra bình thường ở lần siêu âm này.
  • Tổ chức và lập kế hoạch trước sinh để trẻ được sinh ở nơi có đầy đủ trang thiết bị và chăm sóc tim mạch sơ sinh, tránh nguy hiểm khi chuyển viện sau sinh.

Mặc dù siêu âm tim thai có độ chính xác cao, nhưng hiện nay tỷ lệ phát hiện BTBS sinh ở 3 tháng giữa trong cộng đồng chưa cao. Tầm soát ở nhóm không yếu tố nguy cơ (YTNC) cho mức độ chính xác thấp hơn ở nhóm có YTNC[78,81]. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ở Hoa Kỳ, tỷ lệ phát hiện BTBS ở 3 tháng giữa là 4/22(18%) và 0/17(0%) ở trung tâm chuyên khoa và không chuyên khoa[34]. Tương tự tỉ lệ thấp đáng thất vọng: 15% lúc thai 18 tuần, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn tại Châu Âu[107]. Tỉ lệ phát hiện BTBS trước sinh là 21% trong một nghiên cứu 77.000 trẻ trong 5 năm (1999 – 2003)[76] và tỉ lệ phát hiện 35% ở nghiên cứu cộng đồng lớn có đánh giá nguy cơ ở 3 tháng đầu dựa vào độ mờ da gáy[93]. Các nghiên cứu khác cho thấy có tăng tỉ lệ phát hiện BTBS trước sinh và có một vài tiến bộ nhỏ trong chẩn đoán. Một nghiên cứu cộng đồng không chọn lọc cho thấy 57% các BTBS nặng được phát hiện trước sinh với 44% là bệnh tim đơn độc[98]. Các trường hợp chẩn đoán BTBS trước sinh gửi đến bác sĩ tim mạch tăng từ 8% lên 50% từ 1992-2002 ở một trung tâm tại Hoa Kỳ[74]. Mặc dù nhiều nghiên cứu có kết quả đáng khích lệ, tỉ lệ phát hiện BTBS vẫn còn thấp dưới 50%, và vẫn còn thua xa tỉ lệ phát hiện các dị tật khác. Gần đây các nghiên cứu kỹ thuật siêu âm ít phụ thuộc vào người thực hiện như siêu âm 3 chiều tự động hóa có nhiều hứa hẹn[1,2]. Đến khi kỹ thuật siêu âm trở nên chuẩn hóa và tự động hóa, chú ý giải phẫu chi tiết tim thai nên là một phần trong khám nghiệm thường qui.

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh

Yếu tố thai

Yếu tố mẹ

Các dấu hiệu trên siêu âm

Bất thường ngoài tim

Bất thường NST

Đa thai

Rối loạn nhịp tim

Tiền căn gia đình / Mẹ bị TBS

Tiểu đường

Bệnh tự miễn

Thuốc (ví dụ: lithium, chống động kinh)

Tăng độ mờ da gáy, nghi ngờ ở mặt cắt 4 buồng

Siêu âm tầm soát

Các dấu chỉ điểm “mềm”: xương đùi ngắn, tăng cản âm ruột, chậm tăng trưởng cân đối

MẶT CẮT 4 BUỒNG

Nhờ việc sử dụng rộng rãi siêu âm thường qui trong sản khoa, mặt cắt 4 buồng tim được xem như một xét nghiệm tầm soát BTBS[7] (hình 1). Mặt cắt 4 buồng tim có một số đặc điểm là một xét nghiệm tầm soát tốt đối với BTBS. Nó là một phần trong khám nghiệm siêu âm cơ bản. Nó không đòi hỏi có kĩ năng siêu âm đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực. Nó có thể ghi nhận được ở mọi tư thế thai nhi và đạt được hơn 95-98% ở thai sau 19 tuần trong lần khám đầu và mất 1-2 phút[24,90,96].

buong tu cung 4

Hình 1. Mặt cắt 4 buồng

Một vài bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bình thường. Đây cũng là hạn chế lớn nhất của việc sử dụng thường qui mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS. Bảng 2 liệt kê các bất thường tim mà có mặt cắt 4 buồng bình thường, bảng 3 liệt kê các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường.

Bảng 2. Các bất thường tim mà có mặt cắt 4 buồng bình thường[3] .

Tứ chứng Fallot

Chuyển vị đại động mạch

Thất phải hai đường ra

Thông liên thất nhỏ

Thân chung động mạch

Hẹp nhẹ van tổ chim

Bất thường cung động mạch chủ

Bảng 3. Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường[3]

Không lỗ van động mạch chủ/ hai lá

Không lỗ van động mạch phổi/ ba lá

Bệnh Ebstein/ Loạn sản van ba lá

Kênh nhĩ thất

Thông liên thất lỗ lớn

Tâm thất độc nhất

Hẹp nặng van động mạch chủ/ động mạch phổi

Hẹp nặng eo động mạch chủ

Kết nối tĩnh mạch bất thường toàn phần

Bệnh cơ tim/ U tim

Mặt cắt 4 buồng tim được xem là bình thường với các điều kiện sau:

  • Định vị phủ tạng thai nhi bình thường
  • Kích thước tim/lồng ngực: bình thường
  • Trục tim thai bên trái: 30-60 độ
  • Nhịp tim đều 100-180l/p
  • Kích thước 2 nhĩ bằng nhau và thấy van của lỗ bầu dục trong nhĩ trái
  • Kích thước 2 thất bằng nhau, co bóp tốt, dải điều hòa ở mỏm thất phải
  • Vách liên nhĩ và vách liên thất bình thường
  • Vị trí và chức năng van 2 lá và 3 lá
  • Kết nối tĩnh mạch phổi (TMP) vào nhĩ trái: Thấy ít nhất 2 TMP ở hai bên cột sống đổ về nhĩ trái

Giá trị của mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS thai nhi được thẩm định qua nhiều nghiên cứu[4,18,27,56,90,97,104]. Tỉ lệ BTBS khác nhau trong các nghiên cứu do tỉ lệ mắc bệnh của dân số đích, kinh nghiệm người làm, sai số, thiết kế nghiên cứu. Những khác biệt này chắc chắn làm độ nhạy của mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS thai nhi có sự sai biệt lớn. Các yếu tố lâm sàng có thể ảnh hưởng khả năng ghi nhận 4 buồng chuẩn bao gồm: mẹ béo phì, sẹo mổ cũ, tuổi thai, tư thế thai, thiểu ối[31]. Nói chung các nghiên cứu đánh giá mặt cắt 4 buồng ở cộng đồng không có nguy cơ có độ nhạy thấp trong phát hiện BTBS[4,56,97]. Thậm chí trong cùng 1 bệnh viện, có sự khác biệt đáng kể về độ nhạy của mặt cắt 4 buồng giữa nhóm có nguy cơ cao và nhóm không có nguy cơ[78]. Các số liệu đánh giá độ chính xác của mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS (bảng 4).

Bảng 4. Mặt cắt 4 buồng tim và tầm soát BTBS trước sinh[3]

Tác giả/ năm

Cỡ mẫu

Tỷ lệ BTBS

Nguy cơ

Độ nhạy (%)

Copel & cs 1987

1022

72/1000

Cao

92

Sharland & Allan 1992a

23861

2.8/1000

Thấp

77

Vergani & cs 1992

5336

5.9/1000

Thấp

81

Achiron & cs 1992

5347

4.3/1000

Thấp

48

Bromley & cs 1992

_

_

Hỗn hợp

63

Wigton & cs 1993

10004

3.6/1000

Thấp

38

Kirk & cs 1994

Tegnander & cs 1995

5111

7459

10/1000

12/1000

Thấp

Thấp

47

39

a: Giới hạn các bất thường được phát hiện bởi mặt cắt 4 buồng.

KHÁM NGHIỆM CƠ BẢN MỞ RỘNG

Nếu điều kiện cho phép, mặt cắt đường thoát thất nên cố gắng như là một phần trong khám nghiệm tầm soát “cơ bản mở rộng” của tim thai, bởi vì các bất thường mạch máu lớn liên quan đến bất thường mặt cắt 4 buồng chỉ 30%[79]. Khám nghiệm tầm soát cơ bản mở rộng bao gồm thấy được đường ra của thất phải và thất trái và chúng xuất phát từ thất tương ứng. Mặt cắt đường ra thất trái được mô tả gồm 4 buồng tim và động mạch chủ (ĐMC) đi ra từ thất trái, thường được gọi là mặt cắt 5 buồng (hình 2) và có thể ghi nhận được ở 90% thai nhi đối với nhà siêu âm được huấn luyện đầy đủ và có kinh nghiệm[31]. Mặt cắt 5 buồng cho thấy đường ra thất trái và vách liên thất phần màng. Có sự liên tục của thành trước ĐMC với vách liên thất phần màng (hình 2) là điểm mấu chốt trong đánh giá tim thai vì nó loại trừ ĐMC cưỡi ngựa là một trong các bệnh: tứ chứng Fallot, thân chung động mạch và thất phải hai đường ra. Mặt cắt đường ra thất phải có thể thực hiện bằng cách từ mặt cắt 4 buồng di chuyển đầu dò song song về hướng đầu thai nhi (hình 3). Mặt cắt này cho thấy ĐMP xuất phát từ thất phải và hướng về bên trái. ĐMP chia hai nhánh trái và phải, các lá van ĐMP chuyển động tự do và kích thước ĐMP tại gốc hơi lớn hơn ĐMC.

buong thu cung5

Hình 2. Mặt cắt 5 buồng

dong mach phoi

Hình 3. Động mạch phổi chia đôi

Đánh giá đường ra thất:

  • Kết nối bình thường của ĐMC với thất trái và ĐMP với thất phải
  • Hai đại động mạch bắt chéo
  • So sánh thân ĐMC và ĐMP (ĐMP>ĐMC)
  • Đánh giá biên độ mở của van ĐMC và ĐMP
  • Sự liên tục của vách liên thất với thành trước ĐMC
  • Lộ trình bình thường và kích thước đại động mạch và tĩnh mạch chủ trên (TMCT) ở ngực cao
  • Đánh giá eo ĐMC và ống ĐM
  • Tìm ra các mạch máu bất thường: ví dụ  tồn tại TMCT trái

Nói chung các nghiên cứu đánh giá khám nghiệm tim cơ bản mở rộng (buồng thoát) của tim trong tầm soát BTBS cho thấy việc phát hiện BTBS tốt hơn so với mặt cắt 4 buồng. Điều này có thể liên quan một phần đến tay nghề để thực hiện được mặt cắt này. Số liệu từ các nghiên cứu khác nhau để đánh giá sự thêm vào của tầng động mạch so với mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS thai nhi được tóm tắt trong bảng 5[4,18,24,56,77,86,95,97].

Bảng 5. So sánh các nghiên cứu tầm soát BTBS bằng mặt cắt 4 buồng và “buồng tống”

Tác giả/ năm

Thiết kế nc

Nguy cơ

Độ nhạy 4CV (%)

Độ nhạy

“mở rộng” (%)

Achiron & cs 1992

Tiền cứu

Thấp

48

78

Bromley & cs 1992

Hồi cứu

Hỗn hợp

63

83

Wigton & cs 1993

Hồi cứu

Không chọn lọc

33.3

38.9

Kirk & cs 1994

Tiền cứu

Thấp

47

78

Rustico & cs 1995

Tiền cứu

Thấp

Không biết

35.4

Stumpflen & cs 1996

Tiền cứu

Không chọn lọc

Không biết

88.5

Kirk & cs 1997

Tiền cứu

Không chọn lọc

Không biết

66

Stoll & cs 2002

Hồi cứu

Không chọn lọc

Không biết

19.9

Carvalho & cs 2002

Tiền cứu

Không chọn lọc

Không biết

76

Tegnander & cs 1995

Tiền cứu

Không chọn lọc

Không biết

57

Ogge & cs 2006

Tiền cứu

Thấp

60.3

65.5

Ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy có thêm 20-30% BTBS được phát hiện nếu xem thêm buồng tống[4,18,25,34,56,86,95].

SIÊU ÂM TIM THAI CHI TIẾT

Cũng giống như trường hợp sau sinh, tiếp cận theo tầng được sử dụng để khám nghiệm tim thai. Đầu tiên được đưa ra để mô tả BTBS phức tạp bởi nhà giải phẫu bệnh (Van Praagh 1972). Tiếp cận theo tầng được áp dụng vào siêu âm tim thai (Huhta 1982) dùng TMCD để nhận diện nhĩ phải vì hình thái học nhĩ phải không thể nhận biết trên siêu âm. Đối với siêu âm tim thai xác định tư thế thai và vị trí đầu, nhận diện các cơ quan ổ bụng, TMP và TM hệ thống đổ về nhĩ trái và nhĩ phải (kết nối hệ TM-nhĩ), rồi đến hình thái học của thất và van nhĩ thất (kết nối nhĩ-thất) và nguồn gốc đại động mạch (ĐM) (kết nối thất-đại ĐM) bao gồm ống ĐM và cung ĐMC với các mạch máu lên đầu[8,41]. Các mặt cắt trước sinh cũng tương tự như sau sinh, và do phổi không có không khí, xương sườn ít cản âm nên cho hình ảnh trong tim thai rõ hơn sau sinh. Tiếp cận này được áp dụng từ tuần thứ 13. Thêm doppler màu trong tiếp cận theo tầng cho phép khảo sát dòng chảy, tạo điều kiện nhận ra dòng chảy tĩnh mạch và hình ảnh đại ĐM.

Độ nhạy của siêu âm tim thai chi tiết đạt khoảng 80% và độ đặc hiệu gần 100%[4,95,111].

Hướng dẫn của ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics)[54]:

  • Mặt cắt 4 buồng chuẩn
  • Đường ra thất trái và thất phải với dấu bắt chéo ĐMC và ĐMP
  • Mặt cắt 3 mạch máu
  • Mặt cắt trục ngang thất và đại ĐM
  • Cung ĐMC và ống ĐM
  • Tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới

Sử dụng kỹ thuật này, tần suất phát hiện BTBS ở trung tâm chuyên khoa khoảng 80-90%[108]. Kleinert 1996[57] dự phỏng ở Anh cần thêm 400 BS chuyên khoa tim mạch để đạt được điều này!

TẦM SOÁT BTBS TRONG GIAI ĐOẠN SỚM CỦA THAI KỲ

Hình ảnh tim thai 3 tháng đầu được mô tả đầu những năm 1990[19,20,29,32,40]. Hiện nay siêu âm tim thai sớm tiến hành ở 1 vài trung tâm và trở nên dễ thực hiện do tiến bộ kỹ thuật trong trang thiết bị siêu âm với độ phân giải cao, đầu dò qua âm đạo và thành bụng tần số cao kèm cải thiện xử lý tín hiệu cho phép khảo sát sớm giải phẫu tim thai và chẩn đoán bệnh tim [94].

Một vài nghiên cứu cho thấy rằng độ mờ da gáy (ĐMDG) được đo từ tuần 11 tới tuần 14 thai kỳ là một dấu hiệu sàng lọc tốt đối với BTBS[43,53]. Có sự liên quan giữa tăng ĐMDG và  BTBS nặng[113]. Các báo cáo gần đây ghi nhận ĐMDG > 99% theo chiều dài đầu mông có độ nhạy chẩn đoán BTBS nặng là 40%[53], các nghiên cứu trước đây cho độ nhạy thấp từ 13- 36%[15,43,93]. Sự khác nhau về độ nhạy do mức độ nguy cơ của dân số nghiên cứu, bao gồm thai nhi có “nang nước” trong nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và sai số. Mặc dù có độ nhạy khá thấp ghi nhận được trong các nghiên cứu gần đây, đo ĐMDG được xem sẽ cải thiện việc phát hiện BTBS vì nó hướng dẫn thai nhi có ĐMDG cao để khảo sát tim thai kỹ bởi bác sĩ chuyên khoa. Trong một phân tích gộp đánh giá việc đo ĐMDG để tầm soát BTBS sẽ có lợi trong chẩn đoán tiền sản, Chaoui cho rằng sử dụng ĐMDG tỉ lệ phát hiện ước lượng 52% (42-71%; CI 95%), với dương tính giả 5%[106] đo ĐMDG từ tuần 11- 14 > 3.5 mm là có chỉ định siêu âm tim thai. Tần suất thấy mặt cắt 4 buồng là 17% ở tuần 11+0 đến 11+6, lên 36% ở tuần 12+0 đến 12+6, và 100% ở 13 tuần[21]. Bảng 6 so sánh các nghiên cứu khác nhau về điều này. Achiron sử dụng đầu dò 6.5 và 7.5 MHz để khảo sát giải phẫu tim thai nhi từ 13-15 tuần: 100% mặt cắt 4 buồng, buồng tống 95% và 98% sau tuần 13+6[5]. Siêu âm 2 chiều mở rộng được thực hiện bởi các chuyên gia qua đường âm đạo lúc 13-16 tuần có độ nhạy trên 60%, thấp hơn 17% so với qua thành bụng lúc 20-22 tuần[111].

Bảng 6. Độ mờ da gáy và tầm soát trước sinh BTBS

Tác giả/ năm

Cỡ mẫu

Tỉ lệ   BTBS nặng

Ngưỡng ĐMDG (%)

Độ nhạy (%)

TĐD (%)

Hyett & cs 1999

Michailidis & cs 2001

Hafner & cs 2003

Bahado-Singh &cs 2005

Simpson & cs 2007

29154

6606

12978

8167

34266

1.7/1000

1.7/1000

2.1/1000

2.1/1000

1.5/1000

99th

99th

95th

95th

99th

40

27

25.9

29.4

13.5

6.3

4.1

1.1

0.8

3.3

BTBS: bệnh tim bẩm sinh ; ĐMDG: độ mờ da gáy ; TĐD: tiên đoán dương

Những cạm bẫy khi siêu âm sớm: Bất lợi lớn nhất của siêu âm sớm là một vài thể bệnh tim  có biểu hiện muộn về cấu trúc và chức năng ở giai đoạn sau (âm tính giả). Bệnh cơ tim phì đại, thiểu sản một buồng tim hoặc một đại động mạch khi có tắc nghẽn đường ra (hẹp/không lỗ van ĐMP, hẹp/không lỗ van ĐMC, tứ chứng Fallot, hẹp eo ĐMC) hoặc dãn ĐMC trong tứ chứng Fallot chỉ có thể thấy rõ ở 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối [9,10,45,46,67,71,83,100].  So với siêu âm qua thành bụng lúc 20-24 tuần, siêu âm sớm cho kết quả kém tin cậy hơn, có tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả cao[22,40,111] vì vậy nên siêu âm bổ sung vào tuần 20-22[40,111]. Hơn nữa siêu âm sớm tốn nhiều thời gian và cần người có trình độ cao. Do hạn chế nguồn nhân lực và kết quả tầm soát kém trong cộng đồng, có vẻ phi lý khi dùng siêu âm sớm để tầm soát mặc dù có nhiều tiềm năng. Vì vậy siêu âm tim thai sớm nên thực hiện ở nhóm có nguy cơ cao:

  • Thai có bất thường bẩm sinh khác thường kèm BTBS: ĐMDG cao, nang nước, phù thai, thoát vị rốn, đảo ngược phủ tạng, rối loạn nhịp[49,50,51,75]. Ở gia đình có nguy cơ cao: có tiền căn bị BTBS hoặc bệnh tim do di truyền theo quy luật Menden (khiếm khuyết đơn gen, mất đoạn CATCH 22) hoặc một phần của hội chứng hiếm.
  • Thai nhi có mẹ bị tiểu đường trước đó hoặc tiểu đường được chẩn đoán sớm trong thai kỳ.
  • Siêu âm tim thai sớm được xem một phần của “ siêu âm di truyền” sớm, đối với người mẹ có nguy cơ cao bị bất thường NST do lớn tuổi mà từ chối các xét nghiệm xâm lấn.

SIÊU ÂM 3-4 CHIỀU

Chưa có bằng chứng đầy đủ để chứng minh siêu âm 3-4 chiều cải thiện độ chính xác trong chương trình tầm soát tim thai, tuy nhiên siêu âm 3-4 chiều chắc chắn cho chúng ta một cách nhìn khác về tim thai.

Siêu âm 3-4 chiều còn có thể đánh giá chức năng tim thai, trong chẩn đoán liên chuyên khoa và trong dạy học. Ngoài ra, dữ liệu khối được xem như các tiêu bản số hóa của trái tim, gần giống với các tiêu bản của tim thật được phân tích bởi nhà giải phẫu bệnh lúc tử thiết[26,42]. Lợi ích của “tiêu bản số hóa” so với “tiêu bản thực”:

  • Thông tin về chức năng được bảo tồn với quả tim đang đập trong khối dữ liệu.
  • Hướng của dòng máu có thể phân tích được trong khối dữ liệu có doppler màu hoặc doppler năng lượng.
  • Nếu người xem vô tình làm sai trong quá trình phân tích kết quả, “tiêu bản số hóa” không bị hư và có thể bắt đầu khám nghiệm lại bằng cách đưa về trạng thái ban đầu bằng một cú nhấp chuột.

Do vậy siêu âm 3-4 chiều tim thai có thể giúp vượt qua trở ngại về tính phụ thuộc người làm siêu âm (đặc trưng của 2D), làm cải thiện khả năng chẩn đoán BTBS phức tạp trước sinh[13,24,48,87,92,99,109].

Khám nghiệm bằng STIC nếu dữ liệu được ghi hình bằng các mặt cắt ngang thì phân tích theo 5 mặt cắt do Yoo và cs[115], Yagel và cs[112] đề nghị :

  • Mặt cắt ngang bụng trên
  • Mặt cắt 4 buồng
  • Mặt cắt 5 buồng
  • Mặt cắt 3 mạch máu
  • Mặt cắt 3 mạch máu và khí quản

Vinal và cs[105] nghiên cứu trên 100 dữ liệu khối ghi lại bởi nhà siêu âm ít kinh nghiệm trong siêu âm tim thai. Một chuyên gia về siêu âm tim thai tiến hành phân tích dữ liệu, tỷ lệ thấy 5 mặt cắt trên từ 81-100%, tần suất thấp nhất là mặt cắt bụng cao và mặt cắt ngực cao.

Hiện nay một số hãng sản xuất máy siêu âm cung cấp các phần mềm tự động cắt khối dữ liệu 3-4 D. Kỹ thuật này cho phép người khám nghiệm tự động có một loạt ảnh song song trên màn hình tương tự như trong CT và MRI[69]. Có thể tiếp cận theo tầng như trong siêu âm tim thai chi tiết.

Như vậy kỹ thuật siêu âm 3-4 D cho phép[26,55,80] :

  • Thám sát toàn bộ khối dữ liệu và khám nghiệm tim thai khi không có mặt bệnh nhân
  • Xem lại có hệ thống đường ra của thất từ khối dữ liệu thu thập với điểm khởi đầu là mặt cắt 4 buồng
  • Khám nghiệm tim thai bằng tiếp cận giải phẫu tương tự như trên khám nghiệm CT và MRI
  • Tái tạo cấu trúc tim mạch trên 3-4D để thấy mối tương quan, kích thước, buồng thoát ở thai bình thường và thai có BTBS. Đặc biệt tái tạo mạch máu trên không gian 3-4D mà trước đây chỉ có thể thực hiện được bằng tim cao su silicone để định hình hệ thống tim mạch

Các cạm bẫy: các yếu tố gây nhiễu tương tự như trong siêu âm 2 bình diện và một vài tình huống đặc trưng khi ghi hình và xử lý sau ghi hình: chất lượng ghi hình (thai cử động, thở), góc quét chưa đủ, bóng che, lúc tái tạo (nên so sánh 2D).

Chưa có nghiên cứu lớn bằng siêu âm 3-4 chiều để tầm soát BTBS!

CÁCH NÀO ĐỂ CẢI THIỆN TỈ LỆ PHÁT HIỆN BTBS TRƯỚC SINH

Thành công của từng đơn vị trong phát hiện BTBS trong siêu âm sản thường qui chưa lan đến mọi nơi. Đây là điểm yếu trong tầm soát BTBS trước sinh. Để đạt được trình độ chuẩn đồng nhất của siêu âm tim trong bối cảnh siêu âm sản thường qui, cần giáo dục rộng rãi và huấn luyện mọi người chủ yếu là người làm siêu âm. Bao gồm thực hành lâm sàng cũng như các bài diễn thuyết/ hội thảo. Huấn luyện là quá trình liên tục với sự hỗ trợ và phản hồi từ các trung tâm chuyên khoa. Thực tế đây là nhiệm vụ to lớn, nhưng có thể làm được.

ĐIỀU TRỊ TRONG BÀO THAI

Đây là khía cạnh lý thú nhất của tim thai đối với bác sĩ tim mạch và siêu âm là rất cần thiết cho việc phát triển chuyên khoa này.

Loạn nhịp

Tỷ lệ loạn nhịp tim thai là 1-2%, 90% là ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất đơn độc, thường là lành tính. Block nhĩ thất hoàn toàn (BAVc) nhi xảy ra khoảng 1/20 000 trẻ sơ sinh. Nhịp nhanh thường gặp hơn với tỉ lệ 1/3000. Điều trị thành công nhịp nhanh thai nhi có thể cứu sống trẻ, vì nếu không điều trị những thai nhi này có thể bị phù và tử vong. Đa số nhịp nhanh có nguồn gốc từ nhĩ và ở thai nhi không có bất thường cấu trúc. Chỉ định điều trị là nhịp nhanh hằng định hoặc phù thai vì nguy cơ tử vong trong bào thai từ 20-50%[11]. Chẩn đoán bằng siêu âm một bình diện (M mode) hoặc phổ doppler và phổ doppler đồng thời ĐMC & TMCT cung cấp thông tin hữu ích: như sóng a đảo ngược do nhĩ bóp và liên hệ với phổ ĐMC để đánh giá hoạt động thất và nhĩ, tính khoảng thời gian thất-nhĩ; do vậy nhịp nhanh chia làm 2 loại: khoảng thất-nhĩ dài (nhịp nhanh do tăng tự động tính và nhịp nhanh có vòng vào lại ở bộ nối) và thất-nhĩ ngắn (nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất) để có hướng dẫn điều trị. Hình ảnh doppler mô ở chỗ nối nhĩ thất được dùng để tính thời gian nhĩ-thất và thất-nhĩ cho nhiều hứa hẹn, các tiến bộ như ECG thai và điện từ tim cũng có nhiều hứa hẹn nhưng M mode va doppler vẫn còn áp dụng nhiều nhất trong thực hành lâm sàng ngày nay. Nếu không có phù thai, liều cao Digoxin qua đường uống người mẹ (qua bánh nhau), có thể thêm Flecainide hoặc verapamil nếu không cắt cơn. Điều trị trực tiếp thai qua đường TM rốn dưới sự hướng dẫn siêu âm có thể thành công ở thai bị phù.

Các phương pháp tương tự được sử dụng để đánh giá nhịp tim chậm. Siêu âm tim thai là cần thiết để loại trừ bất thường về định vị phủ tạng, vì 40% BAVc có BTBS phức tạp, thường là đồng dạng trái với kênh nhĩ thất toàn phần hoặc bất tương hợp đôi. Những thai này cần theo dõi để dự đoán suy tim và phù thai và những trẻ có nhịp tim rất chậm (tần số nhĩ < 100lần/p, và thất< 45lần/p), thường tử vong trong bào thai. Dùng steroide, thuốc tăng co bóp đường uống và tạo nhịp tim thai đều được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả điều trị ưu việt rõ ràng. Cần xét nghiệm kháng thể kháng Rho và SSA ở mẹ, nếu dương tính: tham vấn gia đình có nguy cơ tái phát lên đến 30%.

Can thiệp bào thai

Đầu tiên, Maxwell và cs 1991 báo cáo về nong van có tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật khoảng 50% (hơn 40 trường hợp nong van)[59,101,103]. Hiện nay chỉ định can thiệp trong bào thai bị hạn chế và cần cân nhắc nguy cơ – lợi ích của thủ thuật. Cần có tiêu chuẩn chọn bệnh để áp dụng kĩ thuật này:

1.     Thai có nguy cơ tử vong

2.     Khả năng diễn tiến sau sinh xấu

3.     Can thiệp giúp phòng ngừa bệnh hoặc cải thiện dự hậu

4.     Thủ thuật không nên thực hiện nếu bệnh không thể đảo ngược

5.     Thủ thuật không làm người mẹ rơi vào tình huống xấu hơn

Các thủ thuật can thiệp tim mạch trong bào thai[72]: hẹp/ không van ĐMC, lỗ bầu dục hạn chế, hẹp/ không lỗ van ĐMP[84,88,110].

Can thiệp tim mạch với trợ giúp nội soi[60,61,62,63]: Khi can thiệp hình ảnh qua thành bụng bị che khuất do dụng cụ, ngày nay nhờ nội soi và siêu âm qua thực quản thai nhi, giúp hình ảnh rõ ràng hơn trong lúc can thiệp.

Hội chứng truyền máu song thai: Cắt bỏ mạch máu nhau thai bệnh lý bằng laser[30,64,89] là thủ thuật được chọn lựa trong trường hợp song thai 1 bánh nhau có biến chứng “truyền máu song thai”, cứu sống ít nhất 1 thai khoảng 80%.

Ngoài ra còn ứng dụng trong hẹp thanh quản, tràn dịch màng phổi, dò động tĩnh mạch[35,44,65].

KẾT LUẬN

Đối với người có kinh nghiệm siêu âm tim thai là phương tiện đáng tin cậy cho chẩn đoán tiền sản, khi hình ảnh tối ưu. Chẩn đoán sẽ bị hạn chế ở bệnh nhân có hình ảnh không rõ hoặc không đầy đủ và bệnh nhân nên biết những hạn chế này. Tất cả bệnh nhân nên có tham vấn trung thực và chính xác về những gì có thể và không thể phát hiện cũng như dự hậu của thai nhi.

Siêu âm tim thai bao gồm phát hiện BTBS trước sinh và còn hơn thế nữa. Dùng siêu âm Doppler để đánh giá tuần hoàn thai nhi trong quá trình phát triển và có khả năng làm thay đổi có hiệu quả tuần hoàn thai nhi trước sinh (hiện nay vẫn còn hạn chế) với hy vọng diễn tiến sau sinh được cải thiện. Tiến bộ trong hình ảnh siêu âm và mối liên hệ chặt chẽ giữa các chuyên khoa làm cải thiện đáng kể việc chăm sóc trẻ chu sinh.

Các nhân viên làm siêu âm sản thường qui nên được huấn luyện đầy đủ về siêu âm tim thai, để đạt được việc tầm soát BTBS ở nhóm nguy cơ thấp. Tuy nhiên, điều này cần đến sự tận tâm và nỗ lực của người làm siêu âm cũng như người hướng dẫn. Cần học những kỹ thuật đơn giản để khám nghiệm tim thai và áp dụng được cho mọi bệnh nhân. Tính kiên nhẫn, kinh nghiệm và sự quyết tâm sẽ cải thiện tỉ lệ phát hiện BTBS trước sinh. Thêm vào đó hệ thống phản hồi cần được thiết lập để chỉ ra những trường hợp dương giả và âm giả cũng như khẳng định những trường hợp dương tính thật và âm tính thật.

Một tương lai thật của siêu âm tim thai không chỉ ở nhận ra BTBS và chấm dứt thai kỳ ở bệnh tim nặng, mà còn trong chuyên khoa mới đầy thú vị: can thiệp tim thai, trong đó siêu âm tim thai như nhà thám hiểm. Những mơ hồ về khía cạnh đạo đức, tinh thần, pháp lý và tôn giáo lâu nay vẫn đang theo sau và cần được trả lời trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Abuhamad A . Automated multiplanar imaging: a novel approach to ultrasonography. J Ultrasound Med 2004 ; 23 :573 – 6 .

2.          Abuhamad A, Falkensammer P, Reichartseder F, Zhao Y. Automated retrieval of standard diagnostic fetal cardiac ultrasound planes in the second trimester of pregnancy: a prospective evaluation of software. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 30–36.

3.         Abuhamad A, Chaoui R. A Practical Guide to Fetal Echocardiography: normal and abnormal heart, second edition 2010 by Lippincott William & Wilkins. Pages 23-28.

4.         Achiron R , Glaser J , Gelernter I , Hegesh J, Yagel S . Extended fetal echocardiographic examination for detecting cardiac malformations in low risk pregnancies. Br Med J 1992 ; 304 : 671 – 4 .

5.         Achiron R, Weisman A, Rotstein Z et al. Transvaginal echocardiographic examination of the fetal heart between 13 and 15 weeks’ gestation in a low-risk population. J Ultrasound Med 1994; 13: 783–789.

6.          Allan LD, Tynan MJ, Campbell S, et al. Echocardiographic and anatomical correlates in the fetus. Br Heart J 1980;44:444–51.

7.          Allan LD , Crawford DC , Chita SK , Tynan MJ. Prenatal screening for congenital heart disease. Br Med J 1986; 292: 1717 –1 9 .

8.          Allan, L.D. (1986). Manual of Fetal Echocardiography, Lancaster/Boston/The Hague/Dordrecht: MTP Press Limited

9.          Allan, L.D., Chita, S.K., Anderson, R.H., Fagg, N., Crawford, D.C., Tynan, M.J. (1988). Coarctation of the aorta in prenatal life: an echocardiographic, anatomical, and functional study, Br. Heart J., 59, 356–360.

10.        Allan, L.D., Sharland, G.K., Tynan, M.J. (1989). The natural history of the hypoplastic left heart syndrome, Int. J. Cardiol., 25, 341–343.

11.        Allan LD, Chita SK, Sharland GK, et al. Flecainide in the treatment of fetal tachycardias. Br Heart J 1991;65:46–8.

12.        Allan LD , Sharland GK , Milburn A et al. Prospective diagnosis of 1,006 consecutive cases of congenital heart disease in the fetus. J Am Coll Cardiol 1994 ; 23 : 1452 – 8 .

13.        Allan L , Benacerraf B , Copel JA et al. Isolated major congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 17 : 370 – 9 .

14.        Allan L. Screening the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:5–7.

15.        Bahado-Singh RO , Wapner R , Thom E et al. First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening Study Group. Elevated first-trimester nuchal translucency increases the risk of congenital heart defects. Am J Obstet Gynecol 2005 ; 192 : 1357 – 61.

16.        Benacerraf BR, Benson CB, Abuhamad AZ, et al. Three- and 4-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: proceedings of the American Institute of Ultrasound in Medicine consensus conference. J Ultrasound Med 2005;24:1587–97.

17.        Bonnet D, Coltri A, Butera G, et al. Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality. Circulation 1999;99:916–8.

18.        Bromley B , Estroff JA , Sanders SP et al. Fetal echocardiography: accuracy and limitations in a population at high and low risk for heart defects. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166 : 1473 – 81 .

19.        Bronshtein M, Siegler E, Yoffe N et al. Prenatal diagnosis of ventricular septal defect and overriding aorta at 14 weeks of gestation, using transvaginal sonography. Prenat Diagn 1990; 10: 697–702

20.        Bronshtein M, Zimmer EM, Milo S et al. Fetal cardiac abnormalities detected by transvaginal sonography at 12 – 16 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1991; 78: 374–378

21.        Bronshtein M, Siegler E, Escholi Z et al. Transvaginal ultrasound measurements of the fetal heart at 11 to 17 weeks of gestation. Am J Perinat 1992; 9: 38–42

22.        Bronshtein, M., Zimmer, E.Z., Gerlis, L.M., Lorber, A., Drugan, A. (1993). Early ultrasound diagnosis of fetal congenital heart defects in high-risk and low-risk pregnancies, Obstet. Gynecol., 82, 225–229.

23.        Carvalho J, Moscoso G, Ville Y. First-trimester transabdominal fetal echocardiography. Lancet 1998;351:1023–7.

24.        Carvalho JS , Mavrides E , Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B . Improving the effectiveness of routine prenatal screening for major congenital heart defects. Heart 2002 ; 88 : 387 – 91 .

25.        Chaoui R . The four-chamber view: four reasons why it seems to fail in screening for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 22 : 3 – 10 .

26.        Cook AC , Fagg NL , Allan LD . Use of casts in the necropsy diagnosis of fetal congenital heart disease. Br Heart J 1992 ; 68 : 481 – 4 .

27.        Copel JA , Pilu G , Green J et al. Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease: the importance of the four-chamber view. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 648 – 55.

28.        Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, et al. A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the detection, management, and outcome of anomalous fetuses. The RADIUS study group. Am J Obstet Gynecol 1994;171: 392–9.

29.        DAmelio R, Giorlandino C, Masala L et al. Fetal echocardiography using transvaginal and transabdominal probes during the first period of pregnancy: a comparative study. Prenat Diagn 1991; 11: 69–75

30.        De Lia JE , Cruikshank DP , Keye WR Jr . Fetoscopic neodymium: YAG laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 1990 ; 75 : 1046 – 53 .

31.        De Vore GR , Medcaris AL , Bear MB, Horenstein J, Platt LD . Fetal echocardiography: factors that influence imaging of the fetal heart during the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 1993 ; 12 : 659 – 63 .

32.        Dolkart LA, Reimers FT. Transvaginal fetal echocardiography in early pregnancy: normative data. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 688–691.

33.        Dyson RL, Pretorius DH, Budorick NE, et al. Three-dimensional ultrasound in the evaluation of fetal anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:321–8.

34.        Ewigman BG , Crane JP , Frigoletto FD et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med 1993 ; 329 : 821 – 27.

35.        Farmer DL , Albanese CT . Fetal hydrothorax. In: Harrison MR , Evans MI , Adzick NS et al, eds. The Unborn Patient – The Art and Science of Fetal Therapy, 3rd edn. Philadelphia : Saunders , 2001 : 373 – 7.

36.        Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, et al. Congenital heart disease: prevalence at live birth. The Baltimore– Washington infant study. Am J Epidemiol 1985;121:31–6.

37.        Fuchs IB, Muller H, Abdul-Khaliq H, et al. Immediate and long-term outcomes in children with prenatal diagnosis of selected isolated congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: 38–43.

38.        Gardiner H M, Fetal echocardiography: 20 years of progress Heart 2001;86(Suppl II):ii12–ii22

39.        Gembruch U, Knöpfle G, Chaterjee M et al. First-trimester diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal two-dimensional and Doppler echocardiography. Obstet Gynecol 1990; 75: 496–498

40.        Gembruch U, Knöpfle G, Bald R et al. Early diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 310–317

41.        Gidding, S.D., Huhta, J.C. (1993). Cardiac ultrasound: its role in the recognition and management of fetal heart disease, Echocardiography, 8, 441–466.

42.        Gonçalves LF , Espinoza J , Lee W et al. A new approach to fetal echocardiography: digital casts of the fetal cardiac chambers and great vessels for detection of congenital heart disease. J Ultrasound Med 2005 ; 24 : 415 – 24 .

43.        Hafner E , Schuller T , Metzenbauer M, Schuchter K, Philipp K . Increased nuchal translucency and congenital heart defects in a low-risk population. Prenat Diagn 2003 ; 23 : 985 – 9

44.        Hedrick HL , Flake AW , Crombleholme TM et al . Sacrococcygeal teratoma: prenatal assessment, fetal intervention, and outcome. J Pediatr Surg 2004 ; 39 : 430 – 8 .

45.        Hornberger, L.K., Sanders, S.P., Sahn, D.J., Rice, M.J., Spevak, P.-J., Benacerraf, B.R., McDonald, R.W., Colan, S.D. (1995). In utero pulmonary artery and aortic growth and potential for progression of pulmonary outflow tract obstruction in tetralogy of Fallot, J. Am. Coll. Cardiol., 25, 739–745.

46.        Hornberger, L.K., Sanders, S.P., Rein, A.J., Spevak, P.J., Parness, I.A., Colan, S.D. (1996). Left heart obstruction and left ventricular growth in the midtrimester fetus. A longitudinal study, Circulation, 92, 1531–1538.

47.        Huggon IC, Ghi T, Cook AC, et al. Fetal cardiac abnormalities identified prior to 14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:22–9.

48.        Hunter S , Heads A , Wyllie J , Robson S . Prenatal diagnosis of congenital heart disease in the northern region of England: benefits of a training programme for obstetric ultrasonographers. Heart 2000 ; 84 : 294 – 8 .

49.        Hyett, J.A., Moscoso, G., Nicolaides, K.H. (1995). First-trimester nuchal translucency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21, Am. J. Obstet. Gynecol., 172, 1411–1413.

50.        Hyett, J.A., Moscoso, G., Papapanagiotou, G., Perdu, M., Nicolaides, K.H. (1996). Abnormalities in the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increasd nuchal translucency thickness at 11–13 weeks of gestation, Ultrasound Obstet.Gynecol., 7, 245–250.

51.        Hyett, J., Moscoso, G., Nicolaides, K. (1997a). Abnormalities of the heart and great arteries in first trimester chromosomally abnormal fetuses, Am. J. Med. Genet., 69, 207–216.

52.        Hyett, J.A., Perdu, M., Sharland, G.K., Snijder, R.S.M., Nicolaides, K.H. (1997b). Increased nuchal translucency at 10–14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects, Ultrasound Obstet. Gynecol., 10, 242–246.

53.        Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, et al. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: population-based cohort study. Br Med J 1999;318:81–5.

54.        International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic ’ and ‘extended basic ’cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 ; 27 : 107 –13 .

55.        Kilner PJ , Ho SY , Anderson RH . Cardiovascular cavities cast in silicone rubber as an adjunct to post-mortem examination of the heart. Int J Cardiol 1989 ; 22 : 99 – 107 .

56.        Kirk JS , Riggs TW , Comstock CH et al. Prenatal screening for cardiac anomalies: the value of routine addition of the aortic  root to the four-chamber view. Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 427 – 31 .

57.        Kleinert S (1996) Routine prenatal screening for congenital heart disease. Lancet 348:836

58.        Kohl T, Szabo Z, Suda K, et al. Fetoscopic and open transumbilical fetal cardiac catheterization in sheep. Potential approaches for human fetal cardiac intervention. Circulation 1997;95:1048–53.

59.        Kohl T, Sharland GK, Allan LD, et al. World experience of percutaneous ultrasound-guided balloon valvuloplasty in human fetuses with severe aortic valve obstruction. Am J Cardiol 2000;85:1230–3.

60.        Kohl T , M ü ller A , Tchatcheva K , Achenbach S , Gembruch U . Fetal transesophageal echocardiography – clinical introduction as a monitoring tool during fetal cardiac intervention in a human fetus. Ultrasound ObstetGynecol 2005; 26: 780 – 5.

61.        Kohl T , Hering R , Van de Vondel P et al . Analysis of the step-wise clinical introduction of experimental percutaneous fetoscopic surgical techniques for upcoming minimally-invasive fetal cardiac interventions. Surg Endosc 2006 ; 20 : 1134 – 43 .

62.        Kohl T , Tchatcheva K , Van de Vondel P , Gembruch U . Intraamniotic fetal echocardiography – a new fetal cardiovascular monitoring approach during human fetoscopic surgery. Circulation 2006 ; 114 : e594 – 6 .

63.        Kohl T , Breuer J , Heep A et al . Fetal transesophageal echocardiography during balloon valvuloplasty for severe aortic valve stenosis at 28+6 weeks of gestation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 ; 134 : 256 – 7 .

64.        Kohl T , Tchatcheva K , Berg C et al . Partial amniotic carbon dioxide insufflation (PACI) facilitates fetoscopic interventions in complicated monochorionic twin pregnancies. Surg Endosc 2007 ; 21 : 1428 – 33 .

65.        Kohl T , Van de Vondel P , Stressig R et al . Percutaneous fetoscopic laser decompression of congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS) from laryngeal atresia via a single trocar – current technical constraints and potential solutions for future interventions. Fetal Diagn Ther 2008 ; in press.

66.        Lange LW, Sahn DJ, Allen HD, et al. Qualitative real-time cross-sectional echocardiographic imaging of the human fetus during the second half of pregnancy. Circulation 1980;62:799–806.

67.        Lee, W., Smith, R.S., Comstock, C.H., Kirk, J.S., Riggs, T., Weinhouse, E. (1995). Tetralogy of Fallot: prenatal diagnosis and postnatal survival, Obstet. Gynecol., 86, 583–588.

68.        Lee W. Performance of the basic fetal cardiac ultrasound examination. J Ultrasound Med 1998;17: 601–7.

69.        Leung KY , Ngai CS , Chan BC et al. Three-dimensional extended imaging: a new display modality for three-dimensional ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 ; 26 : 244 – 51 .

70.        Makrydimas G, Sotiriadis A, Huggon I, et al. Nuchal translucency and fetal cardiac defects: a pooled analysis of major fetal echocardiography centers. Am J Obstet Gynecol 2005;192:89–95.

71.        Marasini, M., De Caro, E., Pongiglione, G., Ribaldone, D., Caponnetto, S. (1993). Left heart obstructive disease with ventricular hypoplasia: changes in the echocardiographic appearance during pregnancy, J. Clin. Ultrasound, 21, 65–68.

72.        Matsui H, Gardiner H. Fetal intervention for cardiac disease: the cutting edge of perinatal care. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Dec;12(6):482-9.

73.        Meberg A, Otterstad JE, Froland G, et al. Outcome of congenital heart defectsda population-based study. Acta Paediatr 2000;89:1344–51.

74.        Mohan UR, Kleinman CS, Kern JH. Fetal Echocardiography and Its Evolving Impact 1992 to 2002. American Journal of Cardiology 2005;96: 134-136

75.        Nicolaides, K.H., Azar, G., Byrne, D., Mansur, C., Marks, K. (1992). Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy, Br. Med. J., 304, 867–869.

76.        Nikkilä A, Björkhem G, Källén B. Prenatal diagnosis of congenital heart defects - a population based study. Acta Paediatr. 2007 Jan;96(1):49-52.

77.        Oggè G , Gaglioti P , Maccanti S, Faggiano F, Todros T; Gruppo Piemontese for Prenatal Screening of Congenital Heart Disease. Prenatal screening for congenital heart disease with four-chamber and outflow-tract views: a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 ; 28 : 779 – 84 .

78.        Ott WJ . The accuracy of antenatal fetal echocardiography screening in high- and low-risk patients. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 172 : 1741 – 9 .

79.        Paladini D , Rustico M , Todros T et al. Conotruncal anomalies in prenatal life. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8 : 241 – 6.

80.        Pooh RK , Korai A . B-flow and B-flow spatio-temporal image correlation in visualizing fetal cardiac blood flow. Croat Med J 2005 ; 46 : 808 – 11 .

81.        Randall P , Brealey S , Hahn S , Khan KS, Parsons JM Accuracy of fetal echocardiography in the routine detection of congenital heart disease among unselected low risk populations: a systematic review. BJOG 2005 ; 112 : 24 – 30 .

82.        Rasiah SV, PublicoverM, Ewer AK, et al. A systematic review of the accuracy of first-trimester ultrasound examination for detecting major congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:110–6.

83.        Rice, M.J., McDonald, R.W., Reller, M.D. (1993). Progressive pulmonary obstruction in the fetus: two case reports, Am. J. Perinatol., 10, 424–427.

84.        Roman KS , Fouron JC , Nii M et al . Determinants of outcome in fetal pulmonary valve stenosis or atresia with intact ventricular septum. Am J Cardiol 2007 ; 99 : 699 – 703 .

85.        Rosano A, Botto LD, Botting B, et al. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective. J Epidemiol Community Health 2000;54:660–6.

86.        Rustico MA , Benettoni A , D ’ Ottavio GD et al. Fetal heart screening in low-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 ; 6 : 313 – 19 .

87.        Rustico MA , Benettoni A , D ’ Ottavio G et al. Early screening for fetal cardiac anomalies by transvaginal echocardiography in an unselected population: the role of operator experience. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 ; 16 : 614 – 19 .

88.        Salvin JW , McElhinney DB , Colan SD et al . Fetal tricuspid valve size and growth as predictors of outcome in pulmonary atresia with intact ventricular septum. Pediatrics 2006 ; 118 : e415 – 20 .

89.        Senat MV , Deprest J , Boulvain M et al . Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004 ; 351 : 136 – 44 .

90.        Sharland GK , Allan LD . Screening for congenital heart disease prenatally. Results of a 2 1/2-year study in the South East Thames region. Br J Obstet Gynaecol 1992 ; 99 : 220 – 5 .

91.        Sharland G. Routine fetal cardiac screening: what are we doing and what should we do? Prenat Diagn 2004; 24:1123-1129.

92.        Shih JC , Chen CP . Spatio-temporal image correlation (STIC): innovative 3D/4D technique for illustrating unique and independent information and diagnosing complex congenital heart diseases. Croat Med J 2005 ; 46 : 812 – 20 .

93.        Simpson LL , Malone FD , Bianchi DW et al. Nuchal translucency and the risk of congenital heart disease. Obstet Gynecol 2007 ; 109 : 376 – 83 .

94.        Smrcek JM, Berg C, Geipel A et al. Early fetal echocardiography. Heart biometry and visualization of cardiac structures between 10 and 15 weeks’ gestation. J Ultrasound Med 2006; 25:173–182

95.        Stümpflen I , Stümpflen A , Wimmer M , Bernaschek G . Effect of detailed fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease. Lancet 1996 ; 348:854 – 7 .

96.        Tegnander E , Eik-Nes SH , Linker DT . Incorporating the four-chamber view of the fetal heart into the second-trimester routine fetal examination. Ultrasound Obstet Gynecol 1994 ; 4 : 24 – 8 .

97.        Tegnander E , Eik-Nes SH , Johansen OJ , Linker DT . Prenatal detection of heart defects at the routine fetal examination at 18 weeks in a non-selected population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 ; 5 : 372- 80.

98.        Tegnander E , Williams W , Johansen OJ, Blaas HG, Eik-Nes SH . Prenatal detection of heart defects in a nonselected population of 30,149 fetuses — detection rates and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 252 – 65.

99.        Tegnander E , Eik-Nes SH . The examiner ’ s ultrasound experience has a significant impact on the detection rate of congenital heart defects at the second-trimester fetal examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 ; 28 : 8 – 14.

100.      Todros, T., Presbitero, P., Gaglioti, P., Demarie, D. (1988). Pulmonary stenosis with intact ventricular septum: documentation of development of the lesion echocardiographically during fetal life, Int. J. Cardiol., 19, 355–360.

101.      Tulzer G, Arzt W, Franklin RCG, Loughna PV, Mair R, Gardiner HM. 2002. Fetal pulmonary valvuloplasty for critical pulmonary stenosis or atresia with intact septum. Lancet 360: 1567–1568.

102.      Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, et al. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001; 103:1269–73.

103.      Tworetzky W, Marshall AC. 2003. Balloon valvuloplasty for congenital heart disease in the fetus. Clin Perinatol 30: 541–550.

104.      Vergani P , Mariani S , Ghidini A et al. Screening for congenital heart disease with the four-chamber view of fetal heart. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 167 : 1000 – 3 .

105.      Vinals F , Poblete P , Giuliano A . Spatio-temporal image correlation (STIC): a new tool for the prenatal screening of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 22 : 388 – 94 .

106.      Wald NJ, Morris JK, Walker K, et al. Prenatal screening for serious congenital heart defects using nuchal translucency: a meta-analysis. Prenat Diagn 2008; 28: 1094–1104.

107.      Westin M , Saltvedt S , Bergman G et al. Routine ultrasound examination at 12 or 18 gestational weeks for prenatal detection of major congenital heart malformations? Arandomised controlled trial comprising 36,299 fetuses. BJOG 2006 ; 113 : 675 – 82 .

108.      Wheller JJ, Reiss R, Allen HD. Clinical Experience with Fetal Echocardiography. AJDC 1990;144: 49–53.

109.      Wong SF , Chan FY , Cincotta RB et al. Factors influencing the prenatal detection of structural congenital heart diseases. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 21 : 19 – 25 .

110.      Wright JGC , Skinner JR , Stumper O . Radiofrequency assisted pulmonary valvotomy in a fetus with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Presented at 13th Meeting of the International Fetal Medicine and Surgery Society, Antwerp, Belgium , 1994 .

111.      Yagel, S., Weissman, A., Rotstein, Z., Manor, M., Hegesh, J., Anteby, E., Lipitz, S., Achiron, R. (1997). Congenital heart defects: natural course and in utero development, Circulation, 96, 550–555.

112.      Yagel S , Cohen SM , Achiron R . Examination of the fetal heart by five short-axis views: a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 17 : 367 – 9 .

113.      Yagel S, Cohen SM, Messing B. First and early second trimester fetal heart screening. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 183–190.

114.      Yagel S, Cohen SM, Shapiro I, et al. 3D and 4D ultrasound in fetal cardiac scanning: a new look at the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:81–95.

115.      Yoo SJ , Lee YH , Kim ES et al. Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 ; 9 : 173 – 82.