Trang Chủ PHỤ KHOA Misoprostol trong xử trí thai lưu tại Bệnh viện Đa khoa Ninh Thuận 2009

Misoprostol trong xử trí thai lưu tại Bệnh viện Đa khoa Ninh Thuận 2009

In

misoprostol copy

 

BS. Trần Văn Vũ

 


TÓM TẮT

Ước tính có khoảng 15% - 20% số thai kỳ phải kết thúc sớm ngoài ý muốn với thai lưu hay sẩy thai tự nhiên. Nếu một biện pháp nội khoa có hiệu quả sẽ giảm thiểu đáng kể những tai biến và bệnh suất do thủ thuật trong buồng tử cung.

Mục tiêu

Tìm hiểu hiệu quả, tác dụng phụ và sự chấp nhận của bệnh nhân khi sử dụng misoprostol trong điều trị sẩy thai lưu.

Phương pháp

Nghiên cứu mô tả loạt ca, thực hiện từ 1/2009 – 9/2009, với 112 phụ nữ đến khoa sản bệnh viện Bình Thuận được chẩn đoán thai lưu đã xác định, được mời vào nghiên cứu.

Kết quả

Hiệu quả đạt 89,47% sẩy thai hoàn toàn, 10,53% thất bại phải chuyển sang phương pháp ngoại khoa là hút nạo. Thời gian ra thai trung bình là 14,56 giờ. Thời gian nằm viện trung bình là 03 ngày.

Kết luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc điều trị nội khoa trong sẩy thai lưu với Misoprostol đạt hiệu quả cao và được sự chấp nhận cao của phụ nữ. Việc sử dụng thường qui phương pháp này sẽ giảm bớt những tai biến do thủ thuật.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm tại Khoa sản Bệnh viện Bình Thuận tiếp nhận hàng trăm trường hợp thai  lưu trong đó bao gồm cả thai  trứng trống, thai chết lưu, có thai đã đến ngày dự sanh.

Việc xử trí thai ngừng tiến triển trước đây thường gặp nhiều khó khăn nhất là những thai kỳ có tuổi thai đã lớn, thông thường phải dùng đến biện pháp tăng co bằng truyền Oxytocin để chấm dứt thai kỳ, thậm chí phải chờ đợi nhiều ngày và tỷ lệ thất bại thường cao hoặc phải can thiệp bằng phương pháp ngoại khoa là nạo hút thai, phẫu thuật.

Những vấn đề của nong và nạo thai không tiến triển là kỹ thuật triệt để nhất để làm sạch buồng tử cung. Đây là biện pháp điều trị tiêu chuẩn trong hàng chục năm qua. Tuy nhiên, nhiễm trùng, tổn thương cổ tử cung và thủng tử cung là biến chứng thường gặp của nong và nạo buồng tử cung. Đây là những biến chứng có thể đe dọa tính mạng và thường để lại di chứng, trong đó có vô sinh.

Những năm gần đây nhiều tác giả nước ngoài cũng như trong nước đã nghiên cứu áp dụng Prostaglandin trong việc gây chuyển dạ với nhiều ưu điểm: Đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả, thời gian gây chuyển dạ không kéo dài.

Hiệu quả của việc sử dụng Misoprostol (phối hợp với mifepristol) trong phá thai sớm đã được khẳng định. Gần đây, việc sử dụng Misoprostol trong điều trị những trường hợp thai ngừng tiến triển cũng như sẩy thai không trọn để làm sạch lòng tử cung được nghiên cứu với những kết quả khích lệ. Tuy nhiên, vẫn chưa có một phác đồ điều trị thống nhất trong cả nước. Trong khi quá trình đưa phương pháp này vào sử dụng tại Bệnh viện Bình Thuận còn khá mới mẻ.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng phụ của thuốc và sự chấp nhận của bệnh nhân khi dùng Misoprostol trong điều trị thai lưu tại khoa phòng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm không nhóm chứng được tiến hành tại bệnh viện Bình Thuận từ tháng 1/2009 -  9/2009.

Đối tượng nghiên cứu

  • Dân số mục tiêu: những phụ nữ có thai được khám thai tại bệnh viện Bình Thuận từ 1-9/2009.
  • Dân số nghiên cứu: những phụ nữ có thai được xác định thai lưu được nhập viện tại khoa sản bệnh viện Bình Thuận từ 1-9/2009.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả thai phụ đến khám và xác định thai lưu được giải thích tư vấn và làm hồ sơ nhập viện tại khoa sản bệnh viện Bình Thuận từ 1-9/2009.

Tiêu chuẩn loại trừ

  • Chống chỉ định với:

1. Hen phế quản

2. Bệnh tim mạch, Basedow

3. Tiền sử dị ứng với thuốc misoprostol

  • Chống chỉ định tương đối:

1. U xơ tử cung

2. Vết mổ cũ

  • Thai phụ không chấp nhận dùng phương pháp này và không muốn nhập viện

Cách tiến hành

  • Tư vấn và giải thích tình trạng thai và qui trình dùng thuốc
  • Khám tổng quát, xác định tình trạng sản phụ để loại trừ các CCĐ.
  • Xác định thai ngừng tiến triển: Khám lâm sàng + siêu âm thai
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, sinh sợi huyết, thời gian máu chảy, máu đông

±             Qui trình dùng thuốc: Thuốc được dùng trong nghiên cứu là Cytotec dạng viên nén 200mg

  • Mỗi bệnh nhân sau khi nhập viện có kết quả xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường, không có vấn đề viêm nhiễm đường âm đạo, thuốc Cytotec sẽ được đưa vào cơ thể với liều như sau:

1. Thai dưới 14 tuần: ngậm 2 viên mỗi 4 giờ

2. Thai từ 14 - 28 tuần: ngậm ½-1 viên mỗi 4 giờ

3. Thai trên 28 tuần: ngậm 1/8-1/4 viên mỗi 4 giờ

  • Sau mỗi 4 giờ có thể lập lại liều tiếp theo nếu bệnh nhân chưa có dấu hiệu ra tổ chức thai. Nếu sau 5 lần dùng thuốc không có kết quả, ngưng thuốc 12 giờ, sau đó lặp lại liều thứ 2. Nếu thai vẫn không ra thì được xem như thất bại phải chuyển sang phương pháp khác.
  • Theo dõi bệnh nhân: M, HA, tác dụng phụ của thuốc và theo dõi thai ra.

Tiêu chuẩn thành công

Đạt kết quả tốt, sau ngậm thuốc không tính thời gian ra thai và số liều misoprostol, thai ra hoàn toàn lòng tử cung sạch, không can thiệp gì thêm và không dùng thêm oxytocin.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  • Tổng số trường hợp thai lưu được nhập viện: 112 trường hợp.
  • Số điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sang phương pháp nạo hút: 10 trường hợp, chiếm 10.53%.
  • Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn sau xuất viện: 102, chiếm 89,47%.
  • Trường hợp choáng do chảy máu nhiều + đau bụng phải hồi sức cấp cứu.

Bảng 2.1. Theo tiền sử sản khoa

Tiền sử sản khoa

Tần số

Tỷ lệ

Chưa sanh lần nào

76

67,54 %

Sanh 1 lần

27

24,56 %

Sanh 2 lần

07

6,14 %

Sanh ≥ 3 lần

02

1,75 %

Nhận xét: Đa số các phụ nữ mang thai lần đầu, chưa sanh lần nào chiếm 67,54%. Điều này cũng nói lên một phần kiến thức của sự chuẩn bị làm mẹ ban đầu chưa tốt (có phụ nữ đến tuần thứ 12 mới đi khám thai lần đầu và mới phát hiện ra thai chết lưu ngay lần khám đó).

Bảng 2.2. Kết quả tương quan số lần sanh

Số lần sanh

Ra thai hoàn toàn

Còn thai, sót nhau

0 ( 76 )

71 ( 93% )

5 ( 7% )

1 ( 27 )

24 ( 89% )

3 ( 11% )

2 ( 07 )

06 ( 86% )

1 ( 14% )

3 ( 02 )

01 ( 50% )

01 ( 50% )

Tổng cộng

102 (89,47%)

10 (10,52%)

Nhận xét: Nhìn chung, hiệu quả điều trị giảm dần theo số lần sanh. Riêng đối với những trường hợp đa sản, do cỡ mẫu tương đối ít nên không đánh giá hết được thực trạng của nó.

Bảng 2.3. Kết quả theo tuổi thai

Tuổi thai

Tần số

Tỷ lệ

<14 tuần

59

52,67 %

14 - 28 tuần

32

28,57 %

>28 tuần

21

18,76 %

Nhận xét: Tuổi thai ở nhóm dưới 14 tuần chiếm đa số 52,67%.

Bảng 2.4.  Kết quả tương đương tuổi thai và liều thuốc

Tuổi thai

Liều thuốc (viên 200 mcg)

Hiệu quả

Dưới 14 tuần ( 59 )

2 viên

56 ( 95% )

14- 28 tuần ( 32 )

½-1 viên

28 ( 87% )

Trên 28 tuần ( 21 )

1/8-1/4 viên

18 ( 85% )

Nhận xét: Tuổi thai càng lớn, khả năng thất bại càng cao.

Bảng 2.5. Tác dụng phụ của thuốc

Biểu hiện

Số trường hợp

Tỷ lệ

Đau bụng

96

85,08%

Buồn nôn và nôn

6

6,14%

Tiêu chảy

6

5,26%

Sốt, nhức đầu

3

2,63%

Nhận xét:

  • Đa số bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng và ra huyết âm đạo sau liều đầu tiên chiếm tỷ lệ 85%
  • Tiêu chảy: có 6 trường hợp.

BÀN LUẬN VỀ TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC

Theo bảng 2.2, trong số 112 trường hợp sử dụng Misoprostol điều trị thai lưu bằng đường ngậm cạnh má thai ra hoàn toàn 102 chiếm tỷ lệ 89,47%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của BS Trần Thiện Vĩnh Quân ( BV Hùng Vương ) khảo sát misoprostol với liều 800mg thực nghiệm trên lô uống cho những bệnh nhân thai chết lưu đạt 88,1%, với lô đặt âm đạo hiệu quả là 91,9%.

Trong 112 trường hợp được nhập viện và sử dụng misoprostol thì có 10,52% thất bại phải chuyển sang phương pháp hút nạo (trong số này có 2 trường hợp bệnh nhân yêu cầu chuyển phương pháp vì không có thời gian nằm viện).

Số lần sanh thường tương quan với thành công khi sanh, ở đây tỷ lệ không thành công có thể liên quan đến tuổi thai nhiều hơn.

Có 1 trường hợp ra huyết âm đạo nhiều + đau bụng dữ dội ở thời điểm ngay sau khi tống xuất túi thai. Tuy nhiên, trường hợp này vẫn tỉnh táo và sinh hiệu vẫn ổn định, sau đó đã được nạo cầm máu. Điều này chúng tôi ghi nhận và đưa ra những nhận định như sau:

  • Thời điểm tống xuất thai là rất quan trọng, cần phải tư vấn cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ các vấn đề để kịp thời thông báo cho các y bác sĩ ngay và xử trí nhanh chóng, tránh trường hợp chảy máu nhiều đưa đến choáng không hồi phục.
  • Tất cả bệnh nhân thai chết lưu ngay cả khi chấp nhận uống thuốc hoặc là nạo hút đều phải nằm viện để theo dõi. Lưu ý các trường hợp thai lưu trong tử cung thời gian quá lâu hoặc khi các chỉ số huyết học có thay đổi.

Theo bảng 2.4, liều Misoprostol được dùng như trong nghiên cứu đạt tỷ lệ thành công cao. Vì trong nghiên cứu có nhiều tuổi thai khác nhau nên liều Misoprostol sử dụng cũng khác nhau ở mỗi nhóm tuổi thai. Với liều 400 mg ở nhóm tuổi thai dưới 14 tuần đạt tỷ lệ thành công cao nhất, tuổi thai càng lớn khả năng thất bại cao hơn.

Theo kết quả cũng ở bảng 2.2, tuổi thai càng lớn, số lần sanh càng nhiều, hiệu quả điều trị càng kém. Vì vậy, cần cân nhắc dùng phương pháp khác đối với những trường hợp đa sản, kết hợp sử dụng oxytocin đối với những trường hợp thai lưu ở 3 tháng cuối thai kỳ.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu báo cáo loạt ca trên 112 bệnh nhân được xác định thai lưu sử dụng Misoprostol ngậm cạnh má đình chỉ thai tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Thuận trong khoảng thời gian từ tháng 01/2009 đến 09/2009 đã cho kết quả như sau:

1. Tỷ lệ thành công gây sẩy thai lưu hoàn toàn bằng Misoprostol ngậm cạnh má đạt 89,47%

2. Các tác dụng phụ thường gặp của Misoprostol

  • Đau bụng: 85,08%
  • Buồn nôn và nôn: 6,14%
  • Tiêu chảy: 5,26%
  • Sốt, nhức đầu: 2,63%

1. Thời gian trung bình gây sẩy thai: 14,56 giờ

2. Thời gian trung bình nằm viện: 2,8 ngày

3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương gây sẩy thai lưu bằng Misoprostol: về thời gian ra thai 94% và về thời gian nằm viện 90%

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu trong nước

1. http://www.dpibinhthuan.gov.vn

2. http://www.horem.org.vn

3. Dân số Việt Nam (14/08/2009) Báo tuổi trẻ ngày 14/08/2009

4. HỘI THẢO KHOA HỌC KỸ THUẬT (Khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long) bài 3 : Misoprostol lý thuyết và thực hành ngày 05/01/2007.

5. Đỗ Quang Minh “Misoprostol trong điều trị nội khoa thai không tiến triển” Website : www. ykhoanet.com.

6. Trần Thị Miền - Nội san sản phụ khoa 2004; trang 139.

7. Nguyễn Thị Như Ngọc - Trần Thiện Vĩnh Quân : Tạp chí sản phụ khoa số 1-2/2004; trang 73-77.

8. Nguyễn Mạnh Trí. Tạp chí sản phụ khoa số 1-2/2004; trang 47-52.

9. Tại bệnh viện Từ Dũ, BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự (1996) Đã dùng Cytotec ( Misoprostol ) để chấm dứt thai kỳ đối với thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh.

10. Khởi phát chuyển dạ Misoprostol liều 25mcg so sánh với liều 50mcg dùng ngã âm đạo (BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang – BS Phạm Thành Đức) (Nội sản phụ khoa VN 5/2000).

11. Misoprotol trong xử lý ối vỡ non kèm với cổ tử cung không thuận lợi lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (Trần Sơn Thạch - Phạm Thành Đức – Nguyễn Văn Đăng )( Nội san sản phụ khoa VN 5/2000).

12. Bệnh viện phụ sản Hải Phòng dùng Cytotec phá thai ngoài ý muốn từ 14-24 tuần bằng phương pháp nong gắp với sự hỗ trợ làm mềm cổ tử cung bằng Cytotec.

13. Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng tiến hành từ 07/2005 – 06/2006 tại khoa nội tiết Bệnh viện Hùng Vương, với liều 200µg*2lần/ngày trong đình chỉ thai lưu ở tam cá nguyệt thứ hai của Tác giả Đặng Ngọc Thể và Nguyễn Duy Tài.

Tài liệu ngoài nước

1. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002  Novo ; 81(11): 1060–5.

2. Am J Obstet Gynecol . 2004  May ; 190(5): 1445–6.

3. Crenin MD, Moyer R, Guido R. Misoprostol for medical evacuation of early pregnancy failure. Obstetrics and gynecology 1997; 89: 768–772.

4. Herabutya Y, O – Prasertsawat P. Misoprostol in the manegement of missed abortion. Int J Gyn Obstet 1997; 56: 263–6.

5. Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC. Vaginal misoprostol as medical treament for first trimester spontaneous miscarrige Human Reprod 2001; 16: 1493 – 1496.

6. Chanrachalkul và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi dùng Isosorbide mononitrate hoặc Misoprostol làm chín muồi cổ tử cung.

7. Majok và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên, mở dùng Gel Prostaglandin F2a làm chín muồi cổ tử cung.

8. Wing và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên, mở dùng Misoprostol 5µg hoặc chế phẩm Dinprosrol.