Trong những năm gần đây, hệ vi sinh vật của đường sinh dục nữ ngày càng được quan tâm. Trước đây, việc đánh giá vô sinh nữ chủ yếu tập trung vào các yếu tố như rối loạn phóng noãn, dự trữ buồng trứng, các bất thường tử cung, tắc ống dẫn trứng, các vấn đề nội tiết và bệnh lý phụ khoa. Tuy nhiên, mặc dù đã đánh giá đầy đủ các yếu tố trên nhưng vẫn có khoảng 30% phụ nữ vô sinh chưa rõ nguyên nhân [1]. Điều này thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm kiếm những yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, trong đó hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ được cho là có quan hệ mật thiết đến khả năng sinh sản ở nữ giới.

 

1. Hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ và vai trò trong khả năng sinh sản

Hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ (female reproductive microbiome) bao gồm các vi sinh vật cư trú tại âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, nội mạc tử cung và ống dẫn trứng. Trong nhiều năm, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào hệ vi sinh vật âm đạo vì đây là nơi có mật độ vi khuẩn cao nhất và dễ lấy mẫu. Ở phụ nữ khỏe mạnh trong độ tuổi sinh sản, hệ vi sinh vật âm đạo thường bị chi phối bởi các loài thuộc Lactobacillus, chiếm trên 90% tổng số vi khuẩn. Các loài phổ biến nhất bao gồm Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners và Lactobacillus jensenii.

Dựa trên loài Lactobacillus chiếm ưu thế, hệ vi sinh vật âm đạo được chia thành các loại (community state types - CST): CST I, II, III, IV hoặc V. Trong đó, những phụ nữ sinh sản bình thường biểu hiện sự chiếm ưu thế của Lactobacillus được phân loại CST I, II, III hoặc V [2].

    • CST I: đặc trưng bởi Lactobacillus crispatus
    • CST II: đặc trưng bởi Lactobacillus gasseri
    • CST III: đặc trưng bởi Lactobacillus iners
    • CST IV: đặc trưng bởi nồng độ Lactobacillus thấp hơn, thường liên quan đến rối loạn hệ vi sinh vật và tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm nấm.
    • CST V: đặc trưng bởi Lactobacillus jensenii

Lactobacillus đóng vai trò trung tâm trong việc duy trì môi trường âm đạo khỏe mạnh thông qua nhiều cơ chế. Trong đó, quan trọng nhất  là khả năng lên men glycogen thành acid lactic giúp duy trì pH âm đạo ở mức thấp (khoảng 3,8-4,5). Môi trường acid này giúp ngăn ngừa sự phát triển của nhiều loại vi khuẩn gây bệnh. Một số chủng Lactobacillus còn có khả năng sản xuất hydrogen peroxide (H2O2), bacteriocin và nhiều peptide kháng khuẩn giúp ức chế sự xâm nhập của vi sinh vật ngoại lai [3].

Ngược lại, khi số lượng Lactobacillus giảm, hệ vi sinh vật chuyển sang trạng thái mất cân bằng với sự phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí như Gardnerella vaginalis, Prevotella, Atopobium và nhiều loài khác. Quá trình này làm tăng pH âm đạo, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn gây bệnh phát triển và gây ra các bệnh lý như viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis - BV) và nhiễm nấm Candida âm đạo (vulvovaginal candidiasis - VVC). Từ đó, làm giảm khả năng làm tổ, tăng nguy cơ sinh non và làm giảm tỷ lệ thành công trong điều trị hiếm muộn.

Ngoài âm đạo, hệ vi sinh vật nội mạc tử cung cũng được xem là yếu tố quan trọng trong khả năng sinh sản. Trước đây, buồng tử cung được xem là môi trường vô khuẩn, tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự hiện diện của hệ vi sinh vật với mật độ thấp tại nội mạc tử cung. Nhiều nghiên cứu ghi nhận nội mạc tử cung có số lượng Lactobacillus nhiều thường liên quan đến tỷ lệ mang thai và trẻ sinh sống cao hơn so với sự chiếm ưu thế của loại vi khuẩn khác.

Nhìn chung, hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ được ghi nhận đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe sinh sản ở nữ giới. Việc duy trì cân bằng hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ không chỉ giúp phòng ngừa nhiễm khuẩn mà còn góp phần tạo môi trường thuận lợi cho quá trình thụ tinh, làm tổ và duy trì thai kỳ. Do đó, đánh giá hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ ngày càng được quan tâm và được xem như một nội dung bổ sung quan trọng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản hiện đại.

 

1. Các xét nghiệm lâm sàng truyền thống đánh giá hệ vi sinh vật âm đạo

Trước khi các kỹ thuật sinh học phân tử được ứng dụng rộng rãi, việc đánh giá hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ chủ yếu dựa trên các phương pháp vi sinh cổ điển. Các phương pháp truyền thống bao gồm soi hiển vi, các xét nghiệm chức năng, nuôi cấy vi sinh,…

 

a. Soi hiển vi (microscopic examination) [4]

Soi hiển vi là phương pháp cơ bản và được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá nhanh hệ vi sinh vật âm đạo. Hai kỹ thuật thường được sử dụng là soi tươi (wet mount microscopy) và nhuộm Gram.

Soi tươi cho phép quan sát trực tiếp tế bào biểu mô, bạch cầu đa nhân, nấm men, Trichomonas và các vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Còn nhuộm Gram giúp phân biệt vi khuẩn Gram dương và Gram âm, đồng thời đánh giá hình thái vi khuẩn để nhận biết sự ưu thế của Lactobacillus hoặc các vi khuẩn gây bệnh.

Ở phụ nữ khỏe mạnh, tiêu bản thường cho thấy nhiều trực khuẩn Gram dương thuộc chi Lactobacillus, rất ít bạch cầu và tế bào biểu mô bình thường. Ngược lại, ở bệnh nhân viêm âm đạo do BV, số lượng Lactobacillus thấp hơn rõ rệt và xuất hiện nhiều tế bào biểu mô bị bao vây bởi vi khuẩn, đồng thời gia tăng các khuẩn Gram biến đổi.

Ưu điểm của phương pháp soi hiển vi là nhanh, chi phí thấp và trả kết quả nhanh. Tuy nhiên, mức độ chính xác phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người đọc tiêu bản, đồng thời không thể định danh chính xác vi khuẩn.

 

b. Các xét nghiệm chức năng [5]

Bên cạnh soi hiển vi, các xét nghiệm chức năng cũng được sử dụng nhằm đánh giá nhanh tình trạng hệ vi sinh vật âm đạo. Trong đó, đo pH âm đạo bằng giấy chỉ thị phenaphthazine (Nitrazine) là xét nghiệm đơn giản và phổ biến nhất. pH có giá trị từ 3,8–4,5 cho thấy sự chiếm ưu thế của Lactobacillus, phản ánh tính trạng sức khỏe sinh sản ở mức tốt. Khi pH tăng trên 4,5, nguy cơ BV hoặc AV tăng lên đáng kể.

Ngoài pH, nhiều xét nghiệm hiện đại còn đánh giá hoạt tính của enzyme như sialidase, leukocyte esterase hoặc β-glucuronidase. Sialidase là dấu ấn đặc hiệu của BV do được sản xuất bởi Gardnerella và Prevotella. Leukocyte esterase phản ánh mức độ viêm, trong khi β-glucuronidase liên quan đến nhiễm E. coli hoặc liên cầu nhóm B. Các bộ kit thương mại hiện nay có thể kết hợp nhiều chỉ số này để hỗ trợ sàng lọc nhanh bệnh nhân ngay tại phòng khám.

 

c. Nuôi cấy vi sinh [6]

Nuôi cấy là phương pháp truyền thống nhằm phân lập và định danh vi sinh vật dựa trên khả năng phát triển trên môi trường nuôi cấy chuyên biệt, có thể xác định sự mất cân bằng trong hệ vi sinh vật. Phương pháp này đặc biệt hữu ích với vi khuẩn hiếu khí và nấm Candida vì có thể kết hợp với kháng sinh đồ nhằm lựa chọn điều trị phù hợp.

Tuy nhiên, phần lớn các vi khuẩn liên quan đến BV là vi khuẩn kỵ khí có độ nhạy cao với oxy có quá trình nuôi cấy phức tạp hoặc phát triển rất chậm. Do đó, phương pháp này có độ nhạy thấp và không phản ánh đầy đủ thành phần hệ vi sinh vật. Đây là một trong những lý do thúc đẩy sự phát triển của kỹ thuật sinh học phân tử trong nghiên cứu hệ vi sinh vật âm đạo.

                       

d. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên phương pháp truyền thống [7]

Nugent score và Amsel criteria hiện vẫn là hai tiêu chuẩn kinh điển trong chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn. Nugent score dựa trên hình ảnh nhuộm Gram và chấm điểm dựa vào số lượng Lactobacillus, Gardnerella/Bacteroides và Mobiluncus. Tổng điểm từ 0–3 được xem là bình thường, 4–6 là trạng thái trung gian và 7–10 là chẩn đoán BV. Trong khi đó, Amsel criteria dựa trên bốn tiêu chí lâm sàng gồm: (1) khí hư đồng nhất màu trắng xám; (2) pH âm đạo >4,5; (3) nghiệm pháp whiff test dương tính sau khi nhỏ KOH 10%; và (4) sự hiện diện của tế bào bị khuẩn bao quanh trên kính hiển vi. Chẩn đoán BV được xác lập khi có ít nhất ba trong bốn tiêu chí trên.

Hai phương pháp này vẫn được sử dụng rộng rãi nhờ tính đơn giản và chi phí thấp. Nhưng cả Nugent score và Amsel criteria đều không thể định danh vi khuẩn ở mức loài, không phát hiện được các vi khuẩn khó nuôi cấy và không đánh giá được chức năng sinh học của hệ vi sinh vật.

 

2. Kỹ thuật sinh học phân tử để phân tích hệ vi sinh vật âm đạo

 

Khác với các phương pháp truyền thống chỉ phát hiện được những vi sinh vật có thể nuôi cấy hoặc quan sát dưới kính hiển vi, các kỹ thuật sinh học phân tử cho phép nhận diện cả những vi sinh vật khó nuôi cấy, có mật độ thấp hoặc chưa từng được mô tả trước đây.

 

a. PCR định lượng (quantitative PCR - qPCR) [8]

qPCR là kỹ thuật khuếch đại DNA theo thời gian thực, cho phép phát hiện và định lượng tương đối các vi sinh vật mục tiêu và phát hiện dựa trên huỳnh quang. Khác với PCR truyền thống chỉ xác định sự có hiện diện hoặc không của các tác nhân gây bệnh, qPCR còn đánh giá được tải lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Điều này đặc biệt quan trọng trong đánh giá sự mất cân bằng của hệ vi sinh vật âm đạo.

Một số nghiên cứu cho thấy phụ nữ vô sinh chưa rõ nguyên nhân thường có sự giảm đáng kể Lactobacillus và tăng các vi khuẩn gây bệnh so với nhóm phụ nữ có khả năng sinh sản bình thường.

Ưu điểm của qPCR là độ nhạy cao, thời gian thực hiện nhanh (khoảng vài giờ), dễ chuẩn hóa và phù hợp với xét nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ phát hiện được những vi sinh vật đã biết trước và có cặp mồi đặc hiệu. Vì vậy, qPCR không thích hợp để khám phá các vi sinh vật mới hoặc đánh giá toàn bộ cấu trúc hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ.

 

b. Digital Droplet PCR (ddPCR) [9]

ddPCR là phiên bản cải tiến của qPCR nhằm tăng độ chính xác trong định lượng DNA. Thay vì khuếch đại toàn bộ mẫu trong một phản ứng, ddPCR chia hỗn hợp phản ứng thành hàng chục nghìn giọt vi thể, mỗi giọt hoạt động như một phản ứng PCR độc lập. Sau khi khuếch đại, số lượng giọt dương tính và âm tính được sử dụng để tính toán chính xác số bản sao DNA theo mô hình xác suất Poisson.

So với qPCR, ddPCR có nhiều ưu điểm như định lượng tuyệt đối mà không cần đường chuẩn, độ nhạy cao hơn đối với các vi sinh vật có mật độ thấp và ít bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế PCR trong mẫu bệnh phẩm. Những ưu điểm này đặc biệt hữu ích khi phân tích microbiome nội mạc tử cung - nơi mật độ vi khuẩn rất thấp. Tuy nhiên, chi phí đầu tư thiết bị và hóa chất cao hơn đáng kể, thời gian xử lý lâu hơn và đòi hỏi nhân viên có trình độ chuyên môn cao. Vì vậy, ddPCR hiện chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu hơn là xét nghiệm thường quy.

 

c. Giải trình tự gen 16S rRNA [10]

Giải trình tự 16S rRNA hiện là kỹ thuật phổ biến nhất trong nghiên cứu hệ vi sinh vật. Phương pháp này dựa trên việc giải trình tự gen mã hóa RNA ribosome 16S – là một gen có mặt ở tất cả vi khuẩn nhưng chứa các vùng biến đổi đặc hiệu giúp phân biệt các nhóm vi khuẩn khác nhau. Sau khi giải trình tự, dữ liệu được so sánh với cơ sở tham chiếu để xác định thành phần vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm.

 

So với qPCR, 16S rRNA sequencing không giới hạn ở một số loài vi khuẩn nhất định mà có thể mô tả toàn bộ quần thể vi khuẩn trong mẫu. Phương pháp này đã chứng minh rằng phụ nữ vô sinh thường có sự giảm Lactobacillus và tăng đa dạng vi khuẩn kỵ khí. Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận Lactobacillus crispatus liên quan đến tỷ lệ làm tổ và trẻ sinh sống cao hơn, trong khi microbiome ưu thế bởi Lactobacillus iners hoặc các vi khuẩn như Gardnerella, Staphylococcus, Escherichia coli và Streptococcus thường liên quan đến kết quả IVF kém hơn.

Mặc dù có giá thành hợp lý và khả năng khảo sát toàn diện hệ vi sinh vật, kỹ thuật này vẫn tồn tại nhiều hạn chế. Một số loài vi khuẩn có trình tự gen 16S rất giống nhau nên khó phân biệt ở mức loài hoặc chủng. Ngoài ra, phương pháp chỉ phản ánh thành phần vi khuẩn mà không cung cấp thông tin về chức năng sinh học hoặc hoạt động chuyển hóa của chúng.

 

d. Giải trình tự metagenomics bằng shortgun (Shotgun metagenomics) [11]

Giải trình tự metagenomics bằng shortgun được xem là kỹ thuật toàn diện nhất hiện nay trong nghiên cứu hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ. Khác với 16S rRNA sequencing chỉ giải trình tự một gen duy nhất, shotgun metagenomics giải trình tự toàn bộ DNA có trong mẫu bệnh phẩm. Điều này cho phép nhận diện đồng thời vi khuẩn, nấm, virus và vi khuẩn cổ (archaea), đồng thời đánh giá các gen chức năng liên quan đến chuyển hóa, độc lực và kháng kháng sinh.

Trong nghiên cứu sinh sản, shotgun metagenomics đã chứng minh rằng microbiome không chỉ khác nhau về thành phần loài mà còn khác nhau về chức năng sinh học. Ví dụ, các cộng đồng ưu thế bởi Lactobacillus crispatus có hoạt động chuyển hóa và biểu hiện gen hoàn toàn khác so với các cộng đồng liên quan đến sinh non hoặc thất bại làm tổ. Đồng thời, phương pháp này còn cho phép phân tích microbiome ở mức chủng (strain level), điều mà 16S rRNA sequencing không thực hiện được.

Tuy nhiên, shotgun metagenomics cũng đối mặt với nhiều thách thức. Đối với mẫu nội mạc tử cung, hơn 99% DNA thu được là DNA người, trong khi DNA vi khuẩn chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Điều này đòi hỏi phải sử dụng các kỹ thuật loại bỏ DNA người và tăng độ sâu giải trình tự, làm tăng đáng kể chi phí phân tích. Ngoài ra, việc xử lý dữ liệu đòi hỏi hạ tầng tin sinh học mạnh và đội ngũ chuyên môn cao, khiến phương pháp này hiện vẫn chủ yếu được ứng dụng trong nghiên cứu.

 

e. Lai huỳnh quang tại chỗ (Fluorescence in situ Hybridization - FISH) [12]

FISH là kỹ thuật sử dụng các đầu dò DNA hoặc RNA được gắn nhãn huỳnh quang để nhận diện trực tiếp vi sinh vật ngay trên mô hoặc tế bào. Khác với các phương pháp giải trình tự, FISH cho phép quan sát vị trí phân bố của vi khuẩn trong mô, từ đó cung cấp thông tin về mối tương tác giữa vi sinh vật và vật chủ.

Trong lĩnh vực sinh sản, FISH đã được sử dụng để chứng minh sự hiện diện của biofilm do Gardnerella vaginalis hình thành trên nội mạc tử cung và vòi tử cung, cung cấp bằng chứng cho thấy vi khuẩn âm đạo có thể di chuyển lên đường sinh dục trên. Những phát hiện này góp phần giải thích mối liên hệ giữa BV với sảy thai, sinh non và thất bại IVF.

Mặc dù FISH cung cấp thông tin quý giá về vị trí của vi khuẩn trong mô, phương pháp này chỉ phát hiện được những vi khuẩn có đầu dò đặc hiệu, khả năng phân tích đồng thời nhiều loài còn hạn chế và không phản ánh được hoạt động sinh học của hệ vi sinh vật sinh dục nữ.

 

3. Multiomics và xu hướng tương lai [13]

Sự phát triển của công nghệ omics đã mở ra giai đoạn mới trong nghiên cứu hệ vi sinh vật sinh dục nữ. Thay vì chỉ xác định vi sinh vật nào hiện diện trong mẫu, các phương pháp multiomics hướng đến việc tìm hiểu vi sinh vật đang làm gì, sản xuất chất gì và tương tác như thế nào với vật chủ. Các nền tảng multiomics bao gồm metatranscriptomics, metaproteomics, metabolomics và các công nghệ đơn bào (single-cell omics), giúp đánh giá đồng thời nhiều tầng thông tin sinh học.

  • Metatranscriptomics phân tích RNA của vi sinh vật nhằm xác định các gen đang được biểu hiện tại thời điểm lấy mẫu. Không giống DNA vốn chỉ phản ánh sự hiện diện của vi khuẩn, RNA cho biết vi khuẩn nào đang hoạt động và đang thực hiện những chức năng sinh học nào. Các nghiên cứu cho thấy lượng vi khuẩn không phải lúc nào cũng phản ánh hoạt động sinh học của chúng; hai microbiome có thành phần tương tự vẫn có thể biểu hiện các bộ gen hoàn toàn khác nhau.
  • Metaproteomics nghiên cứu toàn bộ protein do cả vi sinh vật và vật chủ tạo ra. Phương pháp này giúp xác định các enzyme, protein độc lực và các protein tham gia điều hòa miễn dịch, từ đó làm sáng tỏ cơ chế tác động của microbiome lên quá trình làm tổ của phôi và duy trì thai kỳ. Tuy nhiên, do protein rất đa dạng và khó định danh, metaproteomics vẫn còn ít được ứng dụng trong lâm sàng.
  • Metabolomics được xem là một trong những hướng nghiên cứu hứa hẹn nhất hiện nay vì phân tích trực tiếp các chất chuyển hóa cuối cùng được tạo ra bởi microbiome. Những chất này chính là cầu nối giữa vi sinh vật và vật chủ. Ở phụ nữ có microbiome ưu thế bởi Lactobacillus, các chất chuyển hóa chủ yếu bao gồm lactate, mannitol và indole-3-lactate, giúp duy trì pH thấp, điều hòa miễn dịch và hỗ trợ quá trình làm tổ của phôi. Ngược lại, microbiome mất cân bằng thường tạo ra các biogenic amines, acid béo chuỗi ngắn (SCFAs) và các sản phẩm thoái hóa acid amin, góp phần hình thành môi trường viêm, làm giảm khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung. Nhiều nghiên cứu cho thấy hồ sơ metabolomics có thể dự đoán khả năng thành công của IVF tốt hơn chỉ dựa trên thành phần vi khuẩn.

Cả metatranscriptomics và metaproteomics đều vẫn còn ở giai đoạn sơ khai do cơ sở dữ liệu tham khảo hạn chế, thiếu các giao thức tiêu chuẩn hóa và sự phong phú của các gen và protein vi sinh vật chưa được đặc trưng. Các nhà nghiên cứu đã bắt đầu phát triển các công cụ phân tích sáng tạo.

4. Kết luận

Hệ vi sinh vật đường sinh dục nữ đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe sinh sản và ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng thụ tinh, quá trình làm tổ của phôi cũng như kết quả điều trị TTTON.

Các phương pháp truyền thống như soi hiển vi, nuôi cấy, Nugent score và Amsel criteria vẫn có giá trị trong thực hành lâm sàng nhờ tính đơn giản và chi phí thấp, nhưng còn nhiều hạn chế về độ nhạy và khả năng đánh giá toàn diện hệ vi sinh vật.

Sự ra đời của các kỹ thuật sinh học phân tử như qPCR, ddPCR, giải trình tự 16S rRNA, shotgun metagenomics và các phương pháp multiomics đã mở ra hướng tiếp cận mới, cho phép phân tích sâu về thành phần, chức năng và tương tác giữa vi sinh vật với vật chủ. Mặc dù vẫn còn nhiều thách thức liên quan đến chi phí, tiêu chuẩn hóa quy trình và bằng chứng lâm sàng, các công nghệ này được kỳ vọng sẽ trở thành công cụ quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và cá thể hóa điều trị vô sinh trong tương lai, góp phần nâng cao hiệu quả của y học sinh sản chính xác.

Tài liệu tham khảo

  1. Sadeghi, M. R. (2015). Unexplained infertility, the controversial matter in management of infertile couples. Journal of reproduction & infertility, 16(1), 1.
  2. Fettweis, J. M., Serrano, M. G., Brooks, J. P., Edwards, D. J., Girerd, P. H., Parikh, H. I., ... & Buck, G. A. (2019). The vaginal microbiome and preterm birth. Nature medicine, 25(6), 1012-1021.
  3. Miko, E., & Barakonyi, A. (2023). The role of hydrogen-peroxide (H2O2) produced by vaginal microbiota in female reproductive health. Antioxidants, 12(5), 1055.
  4. Ramsey, P. S., Lyon, M. D., Goepfert, A. R., Cliver, S., Schwebke, J., Andrews, W. W., ... & Hauth, J. C. (2005). Use of vaginal polymorphonuclear to epithelial cell ratios for the prediction of preterm birth. Obstetrics & Gynecology, 105(1), 139-144.
  5. Hanna, N. F., Taylok‐Robinson, D., Kalodiki‐Karamanoli, M., Hakrls, J. K. W., & McFadyen, I. R. (1985). The relation between vaginal pH and the microbiological status in vaginitis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 92(12), 1267-1271.
  6. Theis, K. R., Florova, V., Romero, R., Borisov, A. B., Winters, A. D., Galaz, J., & Gomez-Lopez, N. (2021). Sneathia: an emerging pathogen in female reproductive disease and adverse perinatal outcomes. Critical reviews in microbiology, 47(4), 517-542.
  7. Dash, S., Zhao, D., Schuppe-Koistinen, I., & Du, J. (2026). Female reproductive microbiome in fertility care. Fertility and Sterility.
  8. Lahtinen, E., Hugerth, L. W., Edfeldt, G., Säfholm, A., Kornfält, S., Engstrand, L., ... & Schuppe-Koistinen, I. (2025). pHyph, a novel antibiotic-free treatment for bacterial vaginosis, promotes Lactobacillus growth and reduces the abundance of pathogens in the vagina. AJOG global reports, 100566.
  9. Meregildo-Rodriguez, E. D., Asmat-Rubio, M. G., & Vásquez-Tirado, G. A. (2023). Droplet digital PCR vs. quantitative real time-PCR for diagnosis of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Frontiers in Medicine, 10, 1248842.
  10. Liu, S., Chen, Y., Zhang, K., Tang, D., Zhang, J., Wang, Y., ... & Wang, T. (2025). Exploring vaginal microbiome: from traditional methods to metagenomic next-generation sequencing—a systematic review. Frontiers in Microbiology, 16, 1578681.
  11. Purushothaman, S., Meola, M., & Egli, A. (2022). Combination of whole genome sequencing and metagenomics for microbiological diagnostics. International journal of molecular sciences, 23(17), 9834.
  12. Guo, W., Xu, Z., Hu, S., & Shen, Y. (2025). Exploring microbial signatures in endometrial tissues with endometriosis. International Immunopharmacology, 148, 114072.
  13. Fernández-Carro, E., Letsiou, S., Tsironi, S., Chaniotis, D., Ciriza, J., & Beloukas, A. (2025). Alternatives integrating omics approaches for the advancement of human skin models: A focus on metagenomics, metatranscriptomics, and metaproteomics. Microorganisms, 13(8), 1771.