Giới thiệu

Bệnh di truyền đơn gen là nhóm bệnh phát sinh do đột biến hoặc biến thể gây bệnh tại một gen đơn lẻ và được di truyền theo quy luật di truyền của Mendel. Cho đến nay, hơn 6000 bệnh hiếm riêng biệt đã được nhập vào cơ sở dữ liệu Orphanet, phần lớn trong số đó phát sinh từ các bất thường gen di truyền đơn lẻ hoặc mới phát sinh dẫn đến các hậu quả mãn tính và đôi khi đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Ba nhóm chính của các rối loạn đơn gen hiếm gặp là những rối loạn có kiểu di truyền trội và lặn trên nhiễm sắc thể (NST) thường và di truyền liên kết NST giới tính X, với tỷ lệ mắc ước tính lần lượt là 23,78%, 35,02%, và 5,63%, vì vậy nhóm bệnh do rối loạn đơn gen chiếm hơn 60% tổng số các bệnh di truyền hiếm gặp [1]. Do tính không đồng nhất về mặt di truyền và sự biểu hiện đa dạng khiến cho việc chẩn đoán chính xác các bệnh lý đơn gen trở thành thách thức lớn trong thực hành lâm sàng [2]. Chính vì vậy, việc thực hiện các xét nghiệm tiền sinh đóng vai trò then chốt trong việc quản lý thai kỳ cũng như kết quả lâm sàng của bệnh nhân mắc các rối loạn đơn gen hiếm gặp. Chẩn đoán tiền sinh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các bất thường của thai nhi vào giai đoạn sớm, từ đó hỗ trợ tư vấn di truyền, đánh giá tiên lượng bệnh, định hướng quản lý thai kỳ và đưa ra các quyết định phù hợp cho bệnh nhân. Hiện nay, sinh thiết gai nhau và chọc ối đang là các phương pháp tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tiền sinh thông qua việc sử dụng vật liệu di truyền thu nhận trực tiếp từ thai nhi. Tuy nhiên, các thủ thuật này vẫn tiềm ẩn nguy cơ gây các biến chứng sản khoa như sẩy thai (∼0,1–0,3%), nhiễm trùng hoặc chảy máu, mặc dù tỷ lệ thấp nhưng vẫn có khả năng ảnh hưởng đến thai kỳ [3].

Hiện nay, những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và công nghệ giải trình tự thế hệ mới (Next-Generation Sequencing – NGS) đã tạo ra bước chuyển quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoán tiền sản. Các kỹ thuật như digital PCR (dPCR), giải trình tự Sanger, giải trình tự toàn bộ vùng gen mã hóa (Whole-Exome Sequencing – WES), giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole-Genome Sequencing – WGS) và đặc biệt là chẩn đoán tiền sinh không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal Diagnosis – NIPD) dựa trên DNA tự do của thai nhi trong máu mẹ đã tạo cơ hội phát hiện các bệnh di truyền đơn gen ngay từ giai đoạn sớm của thai kỳ. Các công nghệ này không chỉ nâng cao hiệu quả chẩn đoán mà còn góp phần thúc đẩy xu hướng y học chính xác trong sản khoa và y học bào thai [4].

Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng, việc ứng dụng các phương pháp chẩn đoán di truyền tiền sinh cho các bệnh đơn gen vẫn đối mặt với nhiều thách thức liên quan đến khả năng phát hiện biến thể chưa rõ ý nghĩa lâm sàng, khó khăn trong phân tích kết quả xét nghiệm, tư vấn di truyền cũng như các vấn đề đạo đức và pháp lý. Do đó, việc cập nhật các tiến bộ công nghệ và đánh giá toàn diện vai trò của các phương pháp chẩn đoán hiện nay có ý nghĩa quan trọng, nhằm tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc trước sinh và giảm gánh nặng bệnh tật do các bệnh di truyền đơn gen gây ra.

Chỉ định

Chẩn đoán tiền sinh đối với các bệnh di truyền đơn gen được chỉ định khi thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh khi đã xác định được đột biến gây bệnh ở bố hoặc mẹ. Các trường hợp bao gồm: bố hoặc mẹ mang đột biến gây bệnh di truyền trội trên NST thường hoặc bệnh di truyền trội liên kết NST X; mẹ mang đột biến gây bệnh di truyền lặn liên kết NST X, trong đó giới tính thai nhi thường được xác định bằng các phương pháp không xâm lấn trước khi tiến hành chẩn đoán xâm lấn ở thai nam; hoặc cả bố và mẹ đều là người mang đột biến của bệnh di truyền lặn trên NST thường. Ngoài ra, chẩn đoán tiền sinh cũng được chỉ định khi đã xác định được haplotype nguy cơ liên quan đến bệnh đơn gen, khi gia đình có con trước mắc bệnh do đột biến mới phát sinh làm tăng nguy cơ khảm tế bào mầm ở bố hoặc mẹ, hoặc khi siêu âm thai phát hiện các bất thường liên quan bệnh di truyền đơn gen. Trong những gia đình có nguy cơ cao, các biện pháp hỗ trợ sinh sản như xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (Preimplantation Genetic Testing – PGT) kết hợp thụ tinh trong ống nghiệm cũng có thể được cân nhắc nhằm giảm nguy cơ sinh con mắc bệnh [4].

Các phương pháp chẩn đoán tiền sinh có xâm lấn

Các phương pháp chẩn đoán tiền sinh xâm lấn đóng vai trò nền tảng trong phát hiện và xác định các bệnh di truyền đơn gen của thai nhi. Không giống như các xét nghiệm sàng lọc, các kỹ thuật này cho phép thu nhận trực tiếp vật liệu di truyền của thai nhi để thực hiện các phân tích phân tử, từ đó đưa ra chẩn đoán xác định với độ chính xác cao. Hiện nay, sinh thiết gai nhau (Chorionic villus sampling – CVS) và chọc ối vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tiền sinh đối với các bệnh di truyền đơn gen.

  • Sinh thiết gai nhau

Sinh thiết gai nhau được thực hiện qua đường bụng dưới hướng dẫn siêu âm, sau khi lập bản đồ siêu âm vị trí bám của nhau thai và dây rốn. Dưới quan sát qua siêu âm, một hệ thống kim đôi được đưa vào nhau thai. Kim dẫn hướng được đưa vào nhau thai cần lấy mẫu trước. Sau đó, một kim hút được luồn qua kim dẫn hướng và các nhung mao được lấy mẫu bằng cách hút [5]. Ưu điểm nổi bật của CVS là cho phép chẩn đoán sớm, tạo điều kiện thuận lợi cho tư vấn di truyền và quản lý thai kỳ ngay trong tam cá nguyệt đầu tiên [3].

Tuy nhiên, do mẫu xét nghiệm có nguồn gốc từ nhau thai, kết quả phân tích có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng khảm khu trú ở nhau thai, dẫn đến sự khác biệt giữa kiểu gen của nhau thai và thai nhi. Ngoài ra, đây là một thủ thuật xâm lấn nên vẫn tiềm ẩn nguy cơ sảy thai, mặc dù tỷ lệ này hiện nay được ghi nhận dưới 0,5% tại các trung tâm có kinh nghiệm [3].

  • Chọc ối

Chọc ối là phương pháp phổ biến trong chẩn đoán tiền sinh, thường được thực hiện từ tuần thai thứ 15–20. Một lượng dịch ối khoảng 15–20 mL được hút qua thành bụng để thu nhận các tế bào thai bong ra trong dịch ối. Các tế bào này sau đó được sử dụng để thực hiện các xét nghiệm phân tử nhằm phát hiện đột biến gây bệnh [4].

So với CVS, chọc ối có ưu điểm là ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng khảm nhau thai, do đó độ chính xác của kết quả phản ánh tốt hơn kiểu gen thực sự của thai nhi. Tuy nhiên, do được thực hiện ở giai đoạn muộn hơn của thai kỳ nên thời gian chờ kết quả kéo dài hơn và có thể làm hạn chế các lựa chọn quản lý thai kỳ. Tương tự như CVS, nguy cơ biến chứng của chọc ối hiện nay có nhưng ở mức thấp, với tỷ lệ sảy thai liên quan đến thủ thuật được ước tính dưới 0,3% [3].

  • Các kỹ thuật phân tích di truyền

Sau khi thu nhận mẫu thai nhi từ sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối, nhiều kỹ thuật sinh học phân tử có thể được áp dụng để xác định các đột biến gây bệnh đơn gen. PCR và giải trình tự Sanger là những phương pháp cổ điển, thích hợp để phát hiện các đột biến đã biết trước với độ chính xác cao. Ngoài ra, kỹ thuật MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) được sử dụng để phát hiện các mất đoạn hoặc lặp đoạn lớn, đặc biệt trong các bệnh như loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc teo cơ tủy sống (Spinal Muscular Atrophy-SMA) [4].

Sự ra đời của công nghệ giải trình tự thế hệ mới NGS đã tạo nên bước tiến quan trọng trong chẩn đoán di truyền bệnh đơn gen. NGS cho phép phân tích đồng thời nhiều gen liên quan đến bệnh lý, nâng cao tỷ lệ phát hiện các biến thể gây bệnh và rút ngắn thời gian chẩn đoán. Tùy theo chỉ định lâm sàng, NGS có thể được thực hiện dưới dạng gene panel, giải trình tự toàn bộ vùng mã hóa WES hoặc giải trình tự toàn bộ hệ gen WGS, mở rộng đáng kể khả năng chẩn đoán các trường hợp thai có bất thường cấu trúc hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh di truyền [6].

Nhìn chung, các phương pháp chẩn đoán xâm lấn kết hợp với các kỹ thuật phân tích phân tử hiện đại vẫn giữ vai trò chủ đạo trong chẩn đoán xác định các bệnh di truyền đơn gen. Mặc dù các phương pháp không xâm lấn đang phát triển mạnh mẽ, CVS và chọc ối vẫn được xem là tiêu chuẩn quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp cần xác nhận chẩn đoán và đưa ra quyết định lâm sàng cuối cùng.

  • Hạn chế

Mặc dù các kỹ thuật xâm lấn có độ chính xác cao, mỗi phương pháp chỉ phát hiện được một số loại biến thể di truyền nhất định. Trong đó, PCR chủ yếu phát hiện các bệnh do mở rộng trình tự lặp, trong khi MLPA được sử dụng để phát hiện mất hoặc lặp đoạn lớn; do đó, thường cần phối hợp nhiều kỹ thuật để nâng cao hiệu quả chẩn đoán. Một số phương pháp như MLPA có hạn chế trong phát hiện khảm mức độ thấp hoặc nhiễm tế bào mẹ. Đối với NGS, những hạn chế bao gồm vùng bao phủ gen chưa hoàn toàn, khó phát hiện một số biến thể cấu trúc lớn, khả năng xuất hiện các biến thể có ý nghĩa chưa xác định hoặc phát hiện ngẫu nhiên, đồng thời thời gian phân tích và diễn giải kết quả có thể kéo dài, ảnh hưởng đến việc ra quyết định [4].

Chẩn đoán tiền sinh không xâm lấn với bệnh di truyền đơn gen

Chẩn đoán tiền sinh không xâm lấn là phương pháp xác định trực tiếp kiểu gen của thai nhi thông qua phân tích DNA tự do của thai nhi (cell-free fetal DNA – cffDNA) có trong huyết tương mẹ mà không cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn như sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối. CffDNA có nguồn gốc chủ yếu từ các tế bào nuôi của bánh nhau, xuất hiện trong tuần hoàn máu mẹ từ khoảng tuần thứ 5–7 của thai kỳ và chiếm khoảng 3–20% tổng lượng DNA tự do trong huyết tương mẹ, tăng dần theo tuổi thai và được đào thải nhanh sau sinh. Nhờ đặc điểm này, NIPD giúp giảm nguy cơ sảy thai và các biến chứng liên quan đến các thủ thuật xâm lấn, đồng thời có thể được thực hiện từ tuần thai thứ 10 trở đi với độ an toàn cao [4], [7].

Không giống xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn (Non-invasive Prenatal Testing – NIPT) chủ yếu nhằm đánh giá nguy cơ bất thường số lượng NST, NIPD hướng đến xác định chính xác sự hiện diện hoặc vắng mặt của biến thể gây bệnh ở thai nhi. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả đối với các bệnh di truyền đơn gen khi biến thể gây bệnh có nguồn gốc từ người cha hoặc là đột biến mới phát sinh (de novo), bởi các alen này không hiện diện trong DNA của mẹ và có thể được phát hiện trực tiếp trong hỗn hợp cffDNA. Hiện nay, NIPD đã được ứng dụng trong chẩn đoán nhiều bệnh di truyền đơn gen [8].

  • Các kỹ thuật phân tích di truyền

Nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã được phát triển nhằm nâng cao độ chính xác của NIPD. Droplet digital PCR (ddPCR) và digital PCR cho phép định lượng chính xác các alen đột biến, đặc biệt trong phát hiện các đột biến điểm đã biết. Đối với các bệnh di truyền lặn hoặc các trường hợp người mẹ cũng mang biến thể gây bệnh, các phương pháp phân tích gián tiếp như Relative Mutation Dosage (RMD) và Relative Haplotype Dosage (RHDO) kết hợp với NGS được sử dụng để xác định haplotype mà thai nhi thừa hưởng từ bố mẹ. Trong đó, RHDO hiện được xem là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán các bệnh di truyền đơn gen do bỏ qua hạn chế của tỷ lệ cffDNA thấp và sự hiện diện của DNA mẹ trong mẫu xét nghiệm. RHDO hiệu quả trong việc phát hiện các biến thể di truyền phức tạp (gen có gen giả, đột biến mất đoạn lớn và các biến thể gây bệnh có các yếu tố lặp lại) khi không thể sàng lọc một biến thể cụ thể [4], [9].

Những tiến bộ trong NGS cũng thúc đẩy sự phát triển của NIPD toàn hệ gen, hướng tới xác định kiểu gen của thai nhi mà không cần lấy mẫu xâm lấn. Tuy nhiên, việc áp dụng WES/WGS trên cfDNA vẫn gặp nhiều thách thức do tỷ lệ cffDNA thấp, sự pha trộn với DNA của mẹ và yêu cầu về độ sâu giải trình tự rất lớn để phát hiện chính xác các biến thể hiếm [10].

  • Hạn chế

Hiệu quả của các kỹ thuật chẩn đoán NIPD phụ thuộc chủ yếu vào tỷ lệ DNA tự do của thai nhi (fetal fraction) trong huyết tương mẹ. Đối với các biến thể có nguồn gốc từ bố hoặc không được thừa hưởng từ mẹ, tỷ lệ DNA thai tối thiểu cần đạt khoảng 2% khi sử dụng real-time PCR và 0,2% đối với dPCR [11], [12], trong khi các phương pháp định lượng RMD thường yêu cầu tỷ lệ DNA thai trên 4% để đảm bảo độ chính xác [13]. Tỷ lệ DNA thai có thể giảm ở các trường hợp mẹ béo phì, mắc bệnh viêm, bệnh tự miễn hoặc ung thư, làm tăng nguy cơ kết quả không xác định hoặc âm tính giả. Bên cạnh đó, NGS đòi hỏi độ sâu giải trình tự lớn, chi phí cao và thời gian phân tích kéo dài. Đối với phương pháp RHDO, việc xây dựng haplotype thường cần có mẫu DNA của thành viên gia đình đã mắc bệnh, điều này không phải lúc nào cũng khả thi [4].

Bên cạnh đó, chi phí xét nghiệm, yêu cầu về trang thiết bị giải trình tự và năng lực phân tích dữ liệu vẫn là những rào cản đối với việc triển khai rộng rãi NIPD, đặc biệt tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế. Tuy nhiên, với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ giải trình tự và trí tuệ nhân tạo, NIPD được kỳ vọng sẽ trở thành phương pháp chẩn đoán thường quy đối với nhiều bệnh di truyền đơn gen trong tương lai.

Tư vấn di truyền cho bệnh nhân

Tư vấn di truyền là một phần không thể thiếu trong chẩn đoán trước sinh các bệnh di truyền đơn gen, nhằm cung cấp cho cặp vợ chồng thông tin đầy đủ về nguy cơ mắc bệnh của thai nhi, các lựa chọn xét nghiệm, ý nghĩa của kết quả và các phương án quản lý thai kỳ. Quá trình này giúp người bệnh hiểu rõ lợi ích, hạn chế và nguy cơ của từng phương pháp xét nghiệm, từ đó đưa ra quyết định tự nguyện và có đầy đủ thông tin. Tư vấn di truyền có thể được thực hiện trước khi mang thai, trước khi làm tổ hoặc trong suốt thai kỳ, đặc biệt khi có tiền sử gia đình mắc bệnh di truyền, phát hiện đột biến gây bệnh ở bố hoặc mẹ, hoặc khi siêu âm thai ghi nhận bất thường nghi ngờ bệnh lý di truyền.

Tư vấn di truyền bao gồm hai giai đoạn: tư vấn trước xét nghiệm và tư vấn sau xét nghiệm. Trước xét nghiệm, chuyên gia di truyền thu thập tiền sử cá nhân và gia đình, xây dựng phả hệ, đánh giá nguy cơ di truyền, đồng thời giải thích mục đích, quy trình, độ chính xác, hạn chế và các kết quả có thể gặp của xét nghiệm, bao gồm các biến thể có ý nghĩa chưa xác định (Variants of Uncertain Significance – VUS) và các phát hiện ngẫu nhiên. Sau khi xét nghiệm, kết quả được giải thích rõ ràng cùng với ý nghĩa lâm sàng, nguy cơ tái phát ở các lần mang thai tiếp theo và các lựa chọn quản lý như theo dõi thai kỳ, điều trị, PGT hoặc các lựa chọn sinh sản khác. Đồng thời, chuyên gia tư vấn cần phối hợp với bác sĩ sản khoa, di truyền học và các chuyên khoa liên quan để xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp cho thai phụ và gia đình. Trong bối cảnh các kỹ thuật mới như NGS ngày càng được ứng dụng rộng rãi, vai trò của tư vấn di truyền càng trở nên quan trọng nhằm hỗ trợ diễn giải kết quả chính xác, giảm lo âu cho gia đình và đảm bảo việc ra quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng [4].

Kết luận

Chẩn đoán tiền sinh đối với bệnh di truyền đơn gen đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm các bất thường di truyền, hỗ trợ tư vấn sinh sản và đưa ra các quyết định quản lý thai kỳ phù hợp. Các phương pháp chẩn đoán xâm lấn như sinh thiết gai nhau và chọc ối vẫn là tiêu chuẩn vàng nhờ độ chính xác cao, đặc biệt khi kết hợp với các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại như PCR, MLPA và NGS. Trong khi đó, chẩn đoán tiền sinh không xâm lấn dựa trên DNA tự do của thai nhi trong huyết tương mẹ đang phát triển nhanh chóng, mở ra triển vọng chẩn đoán an toàn, sớm và hiệu quả cho nhiều bệnh di truyền đơn gen. Tuy nhiên, việc ứng dụng NIPD vẫn còn gặp những thách thức liên quan đến tỷ lệ DNA thai, giới hạn của công nghệ phân tích và diễn giải dữ liệu. Bên cạnh những tiến bộ về kỹ thuật, tư vấn di truyền giữ vai trò then chốt trong toàn bộ quá trình chẩn đoán trước sinh, giúp các cặp vợ chồng hiểu rõ nguy cơ di truyền, ý nghĩa của kết quả xét nghiệm cũng như các lựa chọn sinh sản và quản lý thai kỳ. Trong tương lai, cùng với sự phát triển của công nghệ giải trình tự, tin sinh học và trí tuệ nhân tạo, chẩn đoán tiền sinh các bệnh di truyền đơn gen được kỳ vọng sẽ ngày càng chính xác, toàn diện và cá thể hóa hơn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản và giảm gánh nặng của các bệnh di truyền trong cộng đồng.

Tài liệu tham khảo

1.    Nguengang Wakap, S., Lambert, D. M., Olry, A., Rodwell, C., Gueydan, C., Lanneau, V., Murphy, D., Le Cam, Y., & Rath, A. (2020). Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: Analysis of the Orphanet database. European Journal of Human Genetics, 28(2), 165–173. https://doi.org/10.1038/s41431-019-0508-0

2.    Wright, C. F., FitzPatrick, D. R., & Firth, H. V. (2018). Paediatric genomics: Diagnosing rare disease in children. Nature Reviews Genetics, 19(5), 253–268. https://doi.org/10.1038/nrg.2017.116

3.    Lim, K. M. X., Mahyuddin, A. P., Gosavi, A. T., & Choolani, M. (2023). Genetics in prenatal diagnosis. Singapore Medical Journal, 64(1), 27–36. https://doi.org/10.4103/singaporemedj.SMJ-2021-433

4.    Prior-de Castro, C., Gómez-González, C., Rodríguez-López, R., & Macher, H. C. (không ngày). Prenatal genetic diagnosis of monogenic diseases. Advances in Laboratory Medicine, 4(1), 28–39. https://doi.org/10.1515/almed-2023-0024

5.    Kim, M. S., Moon, M. J., Kang, S., Jung, S. H., Chang, S. W., Ki, H. J., Kim, B., & Ahn, E. (2019). Obstetrical Outcomes of Amniocentesis or Chorionic Villus Sampling in Dichorionic Twin Pregnancies. Journal of Korean Medical Science, 34(18), e142. https://doi.org/10.3346/jkms.2019.34.e142

6.    Miceikaite, I., Fagerberg, C., Brasch-Andersen, C., Torring, P. M., Kristiansen, B. S., Hao, Q., Sperling, L., Ibsen, M. H., Löser, K., Bendsen, E. A., Ousager, L. B., & Larsen, M. J. (2023). Comprehensive prenatal diagnostics: Exome versus genome sequencing. Prenatal Diagnosis, 43(9), 1132–1141. https://doi.org/10.1002/pd.6402

7.    Lo, Y. M., Corbetta, N., Chamberlain, P. F., Rai, V., Sargent, I. L., Redman, C. W., & Wainscoat, J. S. (1997). Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet, 350(9076), 485–487. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(97)02174-0

8.    Hui, L., Ellis, K., Mayen, D., Pertile, M. D., Reimers, R., Sun, L., Vermeesch, J., Vora, N. L., & Chitty, L. S. (2023). Position statement from the International Society for Prenatal Diagnosis on the use of non-invasive prenatal testing for the detection of fetal chromosomal conditions in singleton pregnancies. Prenatal Diagnosis, 43(7), 814–828. https://doi.org/10.1002/pd.6357

9.    Chitty, L. S., & Bianchi, D. W. (2013). Noninvasive prenatal testing: The paradigm is shifting rapidly. Prenatal Diagnosis, 33(6), 511–513. https://doi.org/10.1002/pd.4136

10.  Rabinowitz, T., & Shomron, N. (2020). Genome-wide noninvasive prenatal diagnosis of monogenic disorders: Current and future trends. Computational and Structural Biotechnology Journal, 18, 2463–2470. https://doi.org/10.1016/j.csbj.2020.09.003

11.  Perlado, S., Bustamante-Aragonés, A., Donas, M., Lorda-Sánchez, I., Plaza, J., & Rodríguez de Alba, M. (2016). Fetal Genotyping in Maternal Blood by Digital PCR: Towards NIPD of Monogenic Disorders Independently of Parental Origin. PLoS ONE, 11(4), e0153258. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0153258

12.  Sillence, K. A., Roberts, L. A., Hollands, H. J., Thompson, H. P., Kiernan, M., Madgett, T. E., Welch, C. R., & Avent, N. D. (2015). Fetal Sex and RHD Genotyping with Digital PCR Demonstrates Greater Sensitivity than Real-time PCR. Clinical Chemistry, 61(11), 1399–1407. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.239137

13.  Renga, B. (2018). Non invasive prenatal diagnosis of fetal aneuploidy using cell free fetal DNA. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 225, 5–8. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.03.033