Cắt ống dẫn trứng cơ hội: từ triệt sản nữ đến dự phòng ung thư biểu mô buồng trứng

1. Đặt vấn đề

Ung thư biểu mô buồng trứng vẫn là một thách thức lớn của ung thư phụ khoa do bệnh thường được phát hiện muộn, triệu chứng ban đầu không đặc hiệu và chưa có chiến lược tầm soát hiệu quả cho dân số nguy cơ trung bình (1). Trong đó, ung thư biểu mô thanh dịch độ cao (High-grade serous ovarian carcinoma, HGSC) đặc biệt đáng quan tâm vì thường liên quan bệnh tiến triển và tử vong. Gánh nặng của bệnh thường đến từ việc chẩn đoán muộn, điều trị kéo dài, tốn kém và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Vì vậy, các chiến lược dự phòng nguy cơ dài hạn ngày càng được quan tâm trong thực hành sản phụ khoa hiện đại.

Trước đây, triệt sản nữ chủ yếu được xem như một biện pháp tránh thai vĩnh viễn ở phụ nữ đã hoàn tất nhu cầu sinh sản. Các kỹ thuật thắt, cắt đoạn hoặc tắc ống dẫn trứng được sử dụng rộng rãi nhờ hiệu quả cao, thao tác tương đối đơn giản và phù hợp với nhiều bối cảnh lâm sàng (2). Cách nhìn này bắt đầu thay đổi khi nhiều dữ liệu mô bệnh học và phân tử cho thấy đoạn xa ống dẫn trứng, đặc biệt là vùng loa vòi, có liên quan đến nguồn gốc của nhiều ung thư biểu mô thanh dịch độ cao (3-5). Từ đó, cắt ống dẫn trứng có thể được cân nhắc như một lựa chọn kết hợp hai mục tiêu: tránh thai vĩnh viễn và giảm nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng trong tương lai (6-8).

“Cơ hội” không có nghĩa là tạo thêm một cuộc mổ chỉ để cắt ống dẫn trứng ở mọi phụ nữ nguy cơ trung bình, mà là tận dụng một phẫu thuật vốn đã có chỉ định độc lập, như phẫu thuật phụ khoa lành tính, mổ lấy thai kèm triệt sản hoặc triệt sản ngoài thai kỳ, để đồng thời loại bỏ ống dẫn trứng nếu điều kiện cho phép (6-8). Câu hỏi đặt ra trong thực hành lâm sàng không phải là có nên thay thế toàn bộ các kỹ thuật triệt sản truyền thống hay không, mà là nên tư vấn cắt ống dẫn trứng cho ai, trong bối cảnh nào và với điều kiện an toàn ra sao.

Bài viết này nhằm tổng hợp cơ sở sinh học, bằng chứng hiện có và các điểm cần lưu ý khi tư vấn cắt ống dẫn trứng cơ hội trong bối cảnh triệt sản nữ, với trọng tâm là cân bằng giữa lợi ích dự phòng ung thư, an toàn phẫu thuật và quyền tự chủ sinh sản của người phụ nữ.

2. Cơ sở sinh học và khái niệm cắt ống dẫn trứng cơ hội

Cắt ống dẫn trứng cơ hội là việc cắt bỏ ống dẫn trứng ở phụ nữ đã hoàn tất nhu cầu sinh sản, trong cùng một cuộc phẫu thuật vốn đã có chỉ định, nhằm giảm nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng trong tương lai mà không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật. Cần phân biệt cắt ống dẫn trứng cơ hội với tầm soát ung thư hoặc phẫu thuật giảm nguy cơ chuyên biệt. Điểm cốt lõi của phương pháp này là thực hiện thêm cắt ống dẫn trứng khi người bệnh vốn đã có chỉ định phẫu thuật và ống dẫn trứng có thể tiếp cận an toàn (6-8).

Cơ sở nền tảng của phương pháp này đến từ sự thay đổi trong hiểu biết về nguồn gốc ung thư biểu mô buồng trứng. Ung thư biểu mô buồng trứng gồm nhiều phân nhóm mô học, với cơ chế bệnh sinh và tiên lượng không giống nhau. Trong đó, ung thư biểu mô thanh dịch độ cao thường được phát hiện muộn và có tiên lượng nặng. Nhiều nghiên cứu mô bệnh học và phân tử cho thấy một tỷ lệ đáng kể nhóm ung thư này có thể khởi phát từ biểu mô đoạn xa ống dẫn trứng, thay vì từ bề mặt buồng trứng như quan niệm trước đây (3-5).

Một bằng chứng quan trọng đến từ bệnh phẩm phẫu thuật giảm nguy cơ ở phụ nữ mang biến thể di truyền nguy cơ cao. Trong nhóm này, tổn thương với ung thư nội biểu mô ống dẫn trứng (Tubal intraepithelial carcinoma, TIC) thường được ghi nhận tại vùng loa vòi, có những đặc điểm hình thái và sinh học phân tử tương đối giống với HGSC (như đột biến p53 và gen BRAC1/2), gợi ý một chuỗi tiến triển bệnh sinh từ biểu mô ống dẫn trứng đến buồng trứng (3-5). Như vậy, trong dự phòng ung thư phụ khoa, ống dẫn trứng không chỉ là một cấu trúc sinh sản mà còn là mô đích cần được quan tâm.

Cách hiểu mới này đã làm thay đổi cách tư vấn triệt sản nữ. Nếu thắt/tắc ống dẫn trứng chủ yếu làm gián đoạn dẫn truyền để ngừa thai, thì cắt ống dẫn trứng vừa đạt mục tiêu tránh thai vĩnh viễn, vừa loại bỏ gần như toàn bộ cấu trúc ống dẫn trứng, bao gồm vùng loa vòi - mô đích được quan tâm trong sinh bệnh học ung thư biểu mô thanh dịch độ cao (2, 3, 6). Vì thế, ở phụ nữ đã hoàn tất sinh sản, cắt ống dẫn trứng có thể được xem như một lựa chọn triệt sản có thêm lợi ích dự phòng ung thư, thay vì chỉ là một biến thể kỹ thuật của thắt ống dẫn trứng (6-8).

Tuy nhiên, lợi ích này cần được trình bày thận trọng. Cắt ống dẫn trứng cơ hội không phải là biện pháp dự phòng tất cả các loại ung thư buồng trứng. Lợi ích hợp lý nhất hiện nay tập trung vào ung thư biểu mô buồng trứng, đặc biệt là nhóm thanh dịch độ cao có liên quan đến nguồn gốc ống dẫn trứng. Phương pháp này cũng không thay thế chiến lược đánh giá nguy cơ di truyền ở phụ nữ có tiền sử gia đình gợi ý hội chứng Lynch hoặc nghi ngờ mang biến thể bệnh lý BRCA1/2 (6, 7, 9). Do đó, khi tư vấn cần nói rõ đây là biện pháp giảm nguy cơ, không phải biện pháp loại trừ hoàn toàn ung thư buồng trứng.

Khi tư vấn dự phòng ung thư buồng trứng, cũng cần đặt cắt ống dẫn trứng cơ hội bên cạnh các lựa chọn hoặc yếu tố bảo vệ khác. Thuốc tránh thai phối hợp đã được ghi nhận có liên quan với giảm nguy cơ ung thư buồng trứng (10). Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel cũng đang được quan tâm như một yếu tố có khả năng bảo vệ trong một số phân tích, tuy nhiên bằng chứng hiện còn hạn chế và chưa đủ để xem đây là một biện pháp dự phòng ung thư buồng trứng (11). Thắt ống dẫn trứng có thể mang lại mức giảm nguy cơ nhất định, trong khi ở nhóm nguy cơ di truyền cao, cắt ống dẫn trứng - buồng trứng giảm nguy cơ vẫn là chiến lược riêng biệt. Điểm khác biệt của cắt ống dẫn trứng cơ hội là phương pháp này có thể được thực hiện một lần, trong cùng cuộc mổ vốn đã có chỉ định, đồng thời bảo tồn buồng trứng (6-8).

3. Cắt ống dẫn trứng cơ hội: bằng chứng và giới hạn

Các dữ liệu hiện có ủng hộ cắt ống dẫn trứng cơ hội ở nhiều mức độ khác nhau, từ mô bệnh học đến nghiên cứu quan sát và tổng quan hệ thống (3-5, 12-14). Nghiên cứu toàn quốc của Falconer và cộng sự tại Thụy Điển ghi nhận cắt ống dẫn trứng có liên quan với giảm nguy cơ ung thư buồng trứng về sau (12). Các dữ liệu bệnh-chứng và đoàn hệ, như nghiên cứu của Madsen và cộng sự, cũng củng cố xu hướng này (13). Ở mức tổng hợp, tổng quan hệ thống đăng trên JAMA Surgery năm 2023, với 158 công bố, ghi nhận cắt ống dẫn trứng liên quan với mức giảm nguy cơ ung thư buồng trứng khoảng 80% trong các dữ liệu hiện có; đồng thời, thủ thuật nhìn chung được xem là an toàn và khả thi trong nhiều bối cảnh phẫu thuật (14).

Tuy nhiên, không nên diễn giải con số này như hiệu quả bảo vệ tuyệt đối. Phần lớn bằng chứng hiện nay vẫn là bằng chứng quan sát, có thể chịu ảnh hưởng bởi sai lệch chọn mẫu, yếu tố nhiễu và khác biệt trong chỉ định phẫu thuật. Đến nay, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên dài hạn với ung thư biểu mô buồng trứng là kết cục chính. Do đó, cắt ống dẫn trứng cơ hội có đủ cơ sở để được đưa vào tư vấn cho phụ nữ phù hợp, nhưng cần nhấn mạnh rằng đây là biện pháp giảm nguy cơ, không phải loại bỏ hoàn toàn nguy cơ ung thư (12-14).

Về mặt khuyến cáo, SGO từ năm 2013 đã đề nghị cân nhắc cắt ống dẫn trứng thay cho thắt ống dẫn trứng ở phụ nữ nguy cơ trung bình đã hoàn tất sinh sản, cũng như trong các phẫu thuật phụ khoa lành tính phù hợp (7). ACOG năm 2019 nêu rõ phương pháp này có thể làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng và nên được thảo luận với phụ nữ mong muốn triệt sản hoặc đang phẫu thuật vùng chậu vì chỉ định khác (6). FIGO năm 2024 tiếp tục củng cố vị trí của cắt ống dẫn trứng cơ hội như một chiến lược dự phòng ở phụ nữ phù hợp, sau tư vấn đầy đủ và đồng thuận có hiểu biết (8).

Để được áp dụng trong thực hành, lợi ích dự phòng dài hạn phải đi kèm với an toàn phẫu thuật trước mắt. Về hiệu quả tránh thai, cắt ống dẫn trứng có cơ sở giải phẫu vững chắc vì loại bỏ gần như toàn bộ đường dẫn truyền liên quan đến thụ tinh tự nhiên, dù dữ liệu dài hạn về thất bại tránh thai chưa dày bằng các kỹ thuật thắt/tắc truyền thống (2, 15). Về biến chứng chu phẫu, các dữ liệu hiện có nhìn chung khá trấn an. Trong mổ lấy thai, thử nghiệm ngẫu nhiên của Ganer Herman và cộng sự ghi nhận thời gian mổ tăng trung bình khoảng 13 phút so với thắt ống dẫn trứng, nhưng không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về biến chứng ngắn hạn hoặc dự trữ buồng trứng giai đoạn sớm (15). Trong triệt sản nội soi ngoài thai kỳ, thử nghiệm SALSTER năm 2024 cho thấy cắt ống dẫn trứng không kém hơn tắc ống dẫn trứng về biến chứng trong vòng 8 tuần sau mổ (16). Nhìn chung, các dữ liệu hiện có khá trấn an về an toàn ngắn hạn, nhưng kết quả này cần được hiểu trong bối cảnh phẫu thuật viên có kinh nghiệm, phẫu trường thuận lợi và quy trình được kiểm soát tốt (15, 16).

Ảnh hưởng của cắt ống dẫn trứng lên chức năng buồng trứng là vấn đề thường được quan tâm, do ống dẫn trứng và buồng trứng có liên quan gần về giải phẫu và hệ mạch máu phần phụ. Các tổng quan hệ thống gần đây chưa cho thấy bằng chứng thuyết phục rằng cắt ống dẫn trứng làm giảm dự trữ buồng trứng có ý nghĩa trong ngắn hạn, khi đánh giá bằng các chỉ dấu như AMH, FSH hoặc số nang thứ cấp (17). Dữ liệu đoàn hệ tại British Columbia cũng không ghi nhận tín hiệu rõ về mãn kinh sớm hơn sau cắt ống dẫn trứng cơ hội (18). Tuy nhiên, AMH, FSH hoặc số nang thứ cấp chỉ là các chỉ dấu gián tiếp. Dữ liệu dài hạn về tuổi mãn kinh, triệu chứng mãn kinh và chức năng buồng trứng trên lâm sàng vẫn còn cần được bổ sung (17, 18).

4. Lựa chọn người bệnh, kỹ thuật và tư vấn trước mổ

Điểm còn tranh luận đầu tiên là cách diễn giải về lợi ích dự phòng. Cắt ống dẫn trứng cơ hội có thể làm giảm nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng, nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ. Một số ung thư buồng trứng không xuất phát từ ống dẫn trứng; ngoài ra, ung thư phúc mạc nguyên phát vẫn có thể xảy ra dù ống dẫn trứng đã được cắt. Vì vậy, cần tránh các diễn đạt như “phòng ngừa ung thư buồng trứng hoàn toàn”. Cách tư vấn phù hợp hơn là: cắt ống dẫn trứng có thể làm giảm nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng, nhất là nhóm thanh dịch độ cao có liên quan đến nguồn gốc ống dẫn trứng; tuy nhiên, nguy cơ ung thư sau phẫu thuật không trở về bằng không (6, 8, 14).

Điểm thứ hai là lựa chọn kỹ thuật triệt sản nữ trong từng trường hợp cụ thể. So sánh giữa thắt/tắc ống dẫn trứng và cắt ống dẫn trứng không nên dừng ở thao tác phẫu thuật. Đây là hai kỹ thuật cùng hướng đến mục tiêu tránh thai vĩnh viễn, nhưng khác nhau về giá trị lâm sàng bổ sung. Thắt/tắc ống dẫn trứng có lợi thế về tính đơn giản, thời gian ngắn và phù hợp khi cần hạn chế can thiệp. Cắt ống dẫn trứng có ưu thế về cơ sở giải phẫu của triệt sản và giá trị dự phòng ung thư, nhưng đòi hỏi bộc lộ phần phụ tốt hơn, kiểm soát mạch máu kỹ hơn và có thể kéo dài thời gian mổ (2, 6, 8).

Trong thực hành, cắt ống dẫn trứng cơ hội nên được chủ động cân nhắc ở phụ nữ đã hoàn tất nhu cầu sinh sản, có mong muốn tránh thai vĩnh viễn, khi phần phụ tiếp cận thuận lợi và ê-kíp có đủ năng lực thực hiện an toàn. Bối cảnh phù hợp gồm triệt sản nội soi ngoài thai kỳ, phẫu thuật phụ khoa lành tính ở phụ nữ không còn nhu cầu sinh sản, hoặc mổ lấy thai kèm triệt sản khi sản phụ ổn định và phẫu trường thuận lợi (6, 8, 14, 15). Ngược lại, thắt/tắc ống dẫn trứng vẫn là lựa chọn phù hợp khi phẫu trường khó, dính nhiều, mô sung huyết, nguy cơ chảy máu, người bệnh không ổn định, cần rút ngắn thời gian mổ hoặc cơ sở chưa đủ điều kiện kỹ thuật. ACOG cũng nhấn mạnh không nên thay đổi đường mổ dự kiến chỉ để thực hiện cắt ống dẫn trứng (6).

Về đường tiếp cận, cắt ống dẫn trứng cơ hội không chỉ giới hạn trong phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở. Khi cắt tử cung qua ngã âm đạo, việc cắt kèm ống dẫn trứng vẫn có thể cân nhắc nếu bộc lộ phần phụ thuận lợi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm (6, 19). Tuy nhiên, dính vùng chậu, lạc nội mạc tử cung, viêm phần phụ cũ hoặc giải phẫu không rõ có thể làm giảm khả năng hoàn tất thủ thuật. Vì vậy, đường âm đạo không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nhưng không nên cố thực hiện nếu làm tăng nguy cơ chu phẫu (6, 19).

Về kỹ thuật, nên cố gắng cắt trọn ống dẫn trứng đến sát sừng tử cung, đặc biệt không để sót đoạn loa vòi hoặc tua vòi khi điều kiện cho phép. Cần kiểm soát tốt mạc treo vòi, hạn chế tổn thương hệ mạch máu buồng trứng và bảo đảm cầm máu. Nếu dính nhiều, chảy máu, bộc lộ khó hoặc giải phẫu không rõ, an toàn chu phẫu phải được ưu tiên hơn việc cố hoàn tất thủ thuật (6, 8).

Một điểm then chốt trong thực hành là tư vấn trước mổ. Vì cắt ống dẫn trứng cơ hội thường được đặt trong bối cảnh triệt sản nữ, quyết định này liên quan trực tiếp đến quyền tự chủ sinh sản của người phụ nữ. Tư vấn không nên bắt đầu bằng câu hỏi “thắt hay cắt”, mà phải bắt đầu bằng câu hỏi: người phụ nữ có thật sự mong muốn tránh thai vĩnh viễn hay chưa. Cần nhấn mạnh nguy cơ hối tiếc sau triệt sản và khả năng phục hồi sinh sản (2, 20). Dù vậy, triệt sản nữ luôn phải được tư vấn như một biện pháp vĩnh viễn, khả năng phục hồi sinh sản giữa các kỹ thuật là khác nhau. Với một số phương pháp thắt/tắc ống dẫn trứng, phẫu thuật tái thông có thể được cân nhắc trong những điều kiện nhất định, dù khả năng thành công phụ thuộc vào tuổi, kỹ thuật triệt sản ban đầu, chiều dài đoạn vòi còn lại và các yếu tố sinh sản đi kèm. Ngược lại, sau cắt bỏ hoàn toàn hai ống dẫn trứng, khả năng tái thông để có thai tự nhiên hầu như không còn; lựa chọn sinh sản về sau chủ yếu là thụ tinh trong ống nghiệm. Vì vậy, cắt ống dẫn trứng cơ hội cần được tư vấn như một lựa chọn có giá trị dự phòng ung thư, nhưng hệ quả là gần như không còn khả năng tái thông để có thai tự nhiên nếu người phụ nữ hối tiếc sau này (2, 6, 20).

Khi người bệnh đã xác nhận mong muốn triệt sản vĩnh viễn, nội dung tư vấn nên bao gồm hiệu quả tránh thai, lợi ích dự phòng ung thư, giới hạn của bằng chứng, nguy cơ phẫu thuật, hệ quả sinh sản lâu dài và khả năng chuyển sang kỹ thuật khác nếu phẫu trường không thuận lợi. Đồng thuận nên được hiểu là kết quả của quá trình tư vấn này, không chỉ là chữ ký trong hồ sơ trước mổ. Bác sĩ có thể khuyến nghị lựa chọn phù hợp về chuyên môn, nhưng không nên dùng lợi ích dự phòng ung thư để tạo áp lực cho người bệnh. Quyết định cuối cùng nên thuộc về người phụ nữ, sau khi đã được cung cấp thông tin đầy đủ và hiểu rõ những hệ quả lâu dài của từng lựa chọn (2, 6, 8, 20).

Tại Việt Nam, cắt ống dẫn trứng cơ hội có thể áp dụng trong nhiều tình huống thực hành vì triệt sản nữ vẫn thường được đặt ra trong mổ lấy thai, phẫu thuật phụ khoa lành tính hoặc triệt sản ngoài thai kỳ. Tuy nhiên, triển khai hợp lý không đồng nghĩa với thay thế toàn bộ thắt ống dẫn trứng bằng cắt ống dẫn trứng. Cần chuẩn hóa quy trình lựa chọn người bệnh, đánh giá phẫu trường, điều kiện kỹ thuật, nội dung tư vấn và cách ghi nhận đồng thuận. Khi triển khai trong thực hành, các cơ sở nên theo dõi một số chỉ số cơ bản như tỷ lệ hoàn tất cắt hai ống dẫn trứng, thời gian mổ tăng thêm, biến chứng chu phẫu và mức độ chấp nhận của người bệnh. Những dữ liệu này giúp đánh giá tính khả thi và an toàn của kỹ thuật trong điều kiện thực tế tại từng bệnh viện (6, 8, 16, 19).

5. Kết luận

Cắt ống dẫn trứng cơ hội cho thấy triệt sản nữ hiện nay không chỉ là một thủ thuật tránh thai vĩnh viễn, mà còn có thể là thời điểm để lồng ghép dự phòng ung thư phụ khoa. Tuy nhiên, đây là biện pháp giảm nguy cơ, không phải loại bỏ hoàn toàn nguy cơ ung thư buồng trứng; lợi ích này chỉ có ý nghĩa khi được đặt trong bối cảnh phẫu thuật an toàn, tư vấn đầy đủ và tôn trọng quyền tự chủ sinh sản. Trong thực hành, cắt ống dẫn trứng nên được ưu tiên cân nhắc ở phụ nữ đã hoàn tất nhu cầu sinh sản, khi phẫu trường thuận lợi và ê-kíp có đủ năng lực; thắt/tắc ống dẫn trứng vẫn là lựa chọn hợp lý khi an toàn chu phẫu cần được đặt lên hàng đầu.