Nhiễm giang mai trong thai kỳ và tác động đến sức khoẻ sinh sản của người mẹ – thai nhi

KS. Nguyễn Thanh Tuyên

IVF Mỹ Đức Gia Định - Bệnh viện Đa khoa Gia Định

Đặt vấn đề

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (sexually transmitted infections – STIs) là một vấn đề y tế công cộng trọng điểm trên toàn cầu, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, đồng thời dẫn đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong nghiêm trọng [2]. Mỗi ngày có hơn một triệu ca nhiễm STIs mới [2]. Năm 2012, ước tính có khoảng 357 triệu ca mắc mới các bệnh STIs có thể điều trị khỏi ở nhóm đối tượng từ 15 đến 49 tuổi khắp nơi trên thế giới, bao gồm 5,6 triệu ca giang mai [2]. Ước tính có khoảng 18 triệu trường hợp đang nhiễm giang mai (số ca lưu hành) ở quy mô quốc tế [2]. Trong số các STIs, giang mai trong thai kỳ hiện vẫn là một thách thức y tế công cộng dai dẳng [3]. Trong 5 năm qua, bệnh giang mai ở phụ nữ mang thai đã tái bùng phát ở nhiều khu vực, dẫn đến sự gia tăng đáng lo ngại của các trường hợp giang mai bẩm sinh [3, 9]. Mặc dù bệnh có thể phòng ngừa thông qua sàng lọc sớm và điều trị hiệu quả bằng benzathine penicillin, giang mai thai kỳ vẫn tiếp tục gia tăng, kể cả ở các quốc gia có hệ thống y tế phát triển [3]. Điều này phản ánh những khoảng trống trong sàng lọc tiền sản, tiếp cận điều trị và quản lý bạn tình. Do đó, việc đánh giá toàn diện ảnh hưởng của nhiễm giang mai trong thai kỳ đến sức khỏe sinh sản của người mẹ và thai nhi là cần thiết.

Dịch tễ học

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) năm 2016, có khoảng 6,3 triệu ca nhiễm giang mai mới được ghi nhận, tương ứng với tỷ lệ lưu hành là 0,5% ở cả nam và nữ; và 0,69% ở nhóm phụ nữ mang thai [5]. Hệ quả của tình trạng này là tỷ lệ giang mai bẩm sinh ước tính có 473 trường hợp giang mai trên 100.000 trẻ sinh sống [7]. Đáng chú ý, những lỗ hổng trong hệ thống y tế dự phòng vẫn tồn tại khi có tới 1/3 phụ nữ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc tiền sản (antenatal care – ANC) nhưng không được xét nghiệm sàng lọc giang mai [6]. Trong những năm gần đây, xu hướng dịch tễ học cho thấy sự gia tăng đáng báo động của bệnh lý này trong nhóm phụ nữ độ tuổi sinh sản trên quy mô toàn quốc tại nhiều quốc gia [8]. Minh chứng điển hình tại Hoa Kỳ, năm 2023 ghi nhận 3.882 trường hợp giang mai bẩm sinh, bao gồm 279 ca thai chết lưu và tử vong sơ sinh/trẻ nhỏ có liên quan trực tiếp đến bệnh lý này [9]. Đây là số liệu cao kỷ lục trong hơn ba thập kỷ qua, phản ánh sự thất bại trong việc kiểm soát lây truyền dọc dù các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã rất hoàn thiện.

Tổng quan bệnh học và lây truyền

Giang mai là bệnh lý nhiễm trùng hệ thống do xoắn khuẩn Treponema pallidum (T. pallidum) gây ra, lây truyền chủ yếu qua đường tình dục, đường máu và lây truyền dọc từ mẹ sang con [1, 2, 8]. Diễn tiến tự nhiên của bệnh được chia thành các giai đoạn: sơ cấp (primary), thứ cấp (secondary), tiềm ẩn (latent – bao gồm tiềm ẩn sớm và tiềm ẩn muộn) và tam cấp (tertiary) [3]. T. pallidum đặc trưng bởi khả năng xâm lấn và lẩn tránh hệ miễn dịch; các biểu hiện lâm sàng đa dạng của bệnh là hệ quả của phản ứng viêm tại chỗ và viêm mạch hệ thống đối với sự nhân lên của xoắn khuẩn; do đó, giang mai thường mô phỏng triệu chứng của nhiều bệnh lý khác, khiến việc chẩn đoán phân biệt trở nên phức tạp [4, 8]. Sự lây truyền từ mẹ sang thai nhi có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ hoặc trong quá trình chuyển dạ. Mặc dù thai nhi có nguy cơ nhiễm bệnh ở mọi giai đoạn lâm sàng của người mẹ, nhưng tỷ lệ lây truyền dọc đạt mức cao nhất trong giai đoạn giang mai sơ cấp và thứ cấp do tải lượng xoắn khuẩn trong máu mẹ rất cao [8]. Theo hướng dẫn của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO), nguy cơ lây truyền có xu hướng giảm dần theo thời gian nhiễm bệnh của mẹ nhưng không bao giờ triệt tiêu hoàn toàn nếu không được điều trị [3]. Các bằng chứng trực tiếp về sự tồn tại của xoắn khuẩn trong mẫu bệnh phẩm nhau thai và dây rốn đã xác thực cơ chế lây truyền qua hàng rào nhau thai, khẳng định tầm quan trọng của việc sàng lọc sớm và can thiệp kịp thời để bảo vệ thai nhi [4].

Cơ chế sinh bệnh trong thai kỳ

Sự lây truyền qua hàng rào nhau thai có thể khởi phát sớm từ tuần thứ 9 – 10 của thai kỳ [4]. Mặc dù thai nhi có thể bị xâm nhiễm từ rất sớm, nhưng các phản ứng miễn dịch đặc hiệu và tổn thương mô học điển hình thường chỉ xuất hiện sau tuần thứ 18 – 20, khi hệ thống miễn dịch phôi thai bắt đầu phát triển hoàn thiện [4].

Cơ chế bệnh sinh của giang mai trong thai kỳ là hệ quả của sự tương tác phức tạp giữa tác nhân gây bệnh, hệ miễn dịch của mẹ và môi trường miễn dịch đặc thù tại bánh nhau. T. pallidum có khả năng né tránh miễn dịch nhờ mật độ kháng nguyên bề mặt cực thấp và cấu trúc màng ngoài hạn chế lộ diện protein, làm giảm khả năng nhận diện bởi hệ miễn dịch bẩm sinh [4]. Tuy nhiên, khi vi khuẩn xâm nhập vào tuần hoàn mẹ và bánh nhau, chúng kích hoạt đáp ứng viêm thông qua các thụ thể nhận diện mẫu (pattern recognition receptors), đặc biệt là TLR2 (toll-like receptor 2) trên đại thực bào và tế bào tua, dẫn đến tăng sản xuất các cytokine tiền viêm như TNF-α (tumor necrosis factor-alpha), IL-1β (interleukin-1β) và IL-6 (interleukin-6) [4].

Tại bánh nhau, tình trạng viêm mạch máu (vasculitis) và viêm mô đệm nhau thai (placentitis) gây tổn thương nghiêm trọng hàng rào trao đổi mẹ – thai, dẫn đến rối loạn tưới máu tử cung – nhau thai và giảm cung cấp oxy cho thai nhi. Quá trình này có thể dẫn đến suy thai mạn tính, chậm tăng trưởng trong tử cung và thai chết lưu. Đặc biệt, sự chuyển dịch từ trạng thái ưu thế Th2 (vốn giúp dung nạp miễn dịch để duy trì thai nghén) sang đáp ứng Th1 quá mức đã phá vỡ sự cân bằng miễn dịch cần thiết, làm gia tăng nguy cơ sảy thai và kết cục bất lợi [4].

Ở thai nhi, đáp ứng viêm hệ thống gây ra các tổn thương đa cơ quan tại gan, lách, tủy xương và hệ thần kinh trung ương. Phản ứng viêm kéo dài kích hoạt dòng thác prostaglandin, thúc đẩy cơn co tử cung và vỡ ối sớm dẫn đến sinh non. Những cơ chế này giải thích tại sao các hậu quả muộn như tổn thương thần kinh hoặc điếc bẩm sinh vẫn có thể xuất hiện dù trẻ không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt lúc sinh. Do đó, trong giang mai thai kỳ, phản ứng viêm hệ thống của cơ thể mẹ đóng vai trò trung tâm trong sinh bệnh học các biến chứng sản khoa. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc can thiệp sớm nhằm ngăn chặn quá trình viêm nhau thai trước khi xảy ra những tổn thương không hồi phục.

Ảnh hưởng đến thai nhi

Giang mai không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ trong thai kỳ là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến các kết cục thai kỳ bất lợi nghiệm trọng [8]. Một phân tích hệ thống năm 2013 dựa trên 6 nghiên cứu bệnh – chứng cho thấy, so với nhóm thai phụ không nhiễm bệnh, tình trạng giang mai không được điều trị làm gia tăng tỷ lệ mất thai và thai chết lưu cao hơn 21%, tử vong sơ sinh cao hơn 9,3%, sinh non hoặc nhẹ cân cao hơn 5,8% so với nhóm không mắc bệnh [6, 8]. Trên siêu âm tiền sản, nhiễm giang mai bẩm sinh thường biểu hiện qua các dấu hiệu bệnh lý đặc trưng bao gồm: gan lách to, bất thường các quai ruột (do viêm ruột), thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, cổ trướng và phù thai. Đặc biệt, tình trạng tăng vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (MCA-PSV) là một chỉ báo quan trọng phản ánh tình trạng thiếu máu thai nhi do xoắn khuẩn thâm nhập vào tủy xương [3]. Mặc dù phần lớn trẻ sơ sinh mắc giang mai bẩm sinh không bộc lộ triệu chứng ngay tại thời điểm sinh, các dấu hiệu điển hình thường khởi phát trong vài tuần đầu đời. Các biểu hiện bao gồm: phát ban, sổ mũi giang mai (snuffles), bệnh lý hạch bạch huyết, gan lách to và các bất thường về xương [8]. Nếu không được can thiệp kịp thời, trẻ phải đối mặt với các di chứng nặng nề và kéo dài như thiếu máu tán huyết, khiếm khuyết thần kinh (mù, điếc), viêm màng não [8, 9]. Ước tính có khoảng 15% trẻ sinh ra từ mẹ mắc giang mai không được điều trị sẽ bộc lộ đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của giang mai bẩm sinh ngay trong giai đoạn sơ sinh [6].

Ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh sản của người mẹ

Nhiễm giang mai trong thai kỳ không chỉ ảnh hưởng đến thai nhi mà còn tác động trực tiếp và lâu dài đến sức khỏe sinh sản của người mẹ. Các bằng chứng dịch tễ học khẳng định giang mai không được kiểm soát làm tăng đáng kể nguy cơ sảy thai tự nhiên, thai chết lưu và các biến chứng sản khoa cấp tính [1]. Cơ chế gây hại của T. pallidum đối với người mẹ liên quan đến tình trạng nhiễm trùng bánh nhau, viêm mạch máu hệ thống và phản ứng viêm toàn thân [4]. Những thương tổn này không chỉ đe dọa thai kỳ hiện tại mà còn có khả năng gây ra các biến đổi bệnh lý tại nội mạc tử cung, ảnh hưởng đến khả năng thụ thai và duy trì thai nghén trong tương lai [4]. Đặc biệt, giang mai có mối liên hệ hiệp đồng nguy hiểm với HIV. Các tổn thương loét niêm mạc sinh dục và phản ứng viêm tại chỗ do giang mai tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập và nhân lên của virus HIV [4]. Ở phụ nữ mang thai, sự đồng nhiễm này làm tăng gấp bội nguy cơ lây truyền HIV dọc từ mẹ sang con [2]. Từ góc độ y tế công cộng, giang mai thai kỳ được xác định là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh có thể phòng ngừa được (ngoài HIV) [4]. Đáng lưu ý, dữ liệu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu cho thấy phần lớn các kết cục thai nghén bất lợi xảy ra ngay cả ở những phụ nữ khám thai ít nhất một lần [1]. Thực trạng này phản ánh những hạn chế nghiêm trọng trong quy trình sàng lọc, hiệu quả điều trị và công tác quản lý bạn tình [1]. Do đó, tỷ lệ giang mai bẩm sinh được xem là một "chỉ dấu nhạy cảm" phản ánh chất lượng hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản và hệ thống y tế nói chung. Về mặt kinh tế, một ca thai chết lưu do giang mai không chỉ gây ra cú sốc tâm lý mà còn phát sinh chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp đáng kể, đôi khi vượt xa nguồn lực cần thiết để chăm sóc một ca sinh sống khỏe mạnh [4]. Điều này khẳng định rằng đầu tư vào sàng lọc và điều trị sớm là một chiến lược y tế mang lại hiệu quả kinh tế tối ưu.

Chẩn đoán – Sàng lọc – Điều trị

Trong bối cảnh lâm sàng hiện nay, việc sàng lọc và chẩn đoán giang mai thai kỳ chủ yếu dựa trên các xét nghiệm huyết thanh học [2, 6]. Quy trình này bao gồm các xét nghiệm không đặc hiệu (rapid plasma reagin – RPR và venereal disease research laboratory – VDRL) để đánh giá mức độ hoạt động của xoắn khuẩn và các xét nghiệm đặc hiệu (như treponema pallidum particle agglutination – TPPA, treponema pallidum hemagglutination assay – TPHA) để xác chuẩn tình trạng phơi nhiễm [2, 6]. Những tiến bộ gần đây trong việc phát triển các xét nghiệm nhanh tại chỗ (point-of-care tests) đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc tích hợp sàng lọc giang mai vào chăm sóc tiền sản, đặc biệt tại các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương. Trong bối cảnh đó, Việt Nam đã tích hợp các hướng dẫn quản lý giang mai thai kỳ vào chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản quốc gia, khẳng định cam kết trong kiểm soát và tiến tới loại trừ lây truyền dọc [5].

Dựa trên các bằng chứng về lợi ích vượt trội, WHO và Ủy ban Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF) khuyến cáo thực hiện sàng lọc phổ quát (universal screening) cho tất cả phụ nữ mang thai ngay trong lần khám thai đầu tiên [2, 8]. Đây là chiến lược cốt lõi trong mục tiêu loại bỏ lây truyền dọc từ mẹ sang con [2]. Đặc biệt, FIGO nhấn mạnh rằng tại các khu vực có tỷ lệ lưu hành cao hoặc chưa đạt mục tiêu loại trừ, việc tái sàng lọc vào tam cá nguyệt thứ ba và thời điểm chuyển dạ là bắt buộc [3]. Lý do là bởi việc nhiễm giang mai trước đó không tạo ra miễn dịch bảo vệ; thực tế ghi nhận từ 11% đến 78% các ca giang mai bẩm sinh liên quan đến tình trạng tái nhiễm hoặc nhiễm mới sau lần sàng lọc đầu tiên có kết quả âm tính [3].

Hiệu quả của chiến lược này đã được minh chứng rõ rệt tại Trung Quốc: khi tỷ lệ bao phủ sàng lọc tăng từ 89,8% lên 97,2%, tỷ lệ giang mai bẩm sinh đã giảm mạnh từ 109,3 xuống còn 9,4 trường hợp trên 100.000 trẻ sinh sống [10]. Để đạt được hiệu quả này, WHO năm 2017 đã thúc đẩy chiến lược "xét nghiệm và điều trị ngay", không trì hoãn nhằm tận dụng tối đa "cửa sổ cơ hội" bảo vệ thai nhi [2].

Về mặt lâm sàng, benzathine penicillin G vẫn là lựa chọn ưu tiên duy nhất nhờ hiệu quả ngăn ngừa lây truyền dọc đạt trên 95% và độ an toàn đã được chứng minh [3, 5]. Trong trường hợp chẩn đoán vào nửa sau thai kỳ, quy trình quản lý phải kết hợp với đánh giá siêu âm để tầm soát các dấu hiệu sớm của giang mai bẩm sinh như gan to hay phù thai [9]. Bên cạnh đó, việc sàng lọc và điều trị song hành cho bạn tình là một mắt xích không thể tách rời để ngăn chặn tình trạng tái nhiễm ở người mẹ và lây truyền trong cộng đồng [3]. Cuối cùng, đối với những trẻ có phơi nhiễm trong tử cung, việc can thiệp y tế ngay sau khi sinh là yêu cầu bắt buộc theo khuyến cáo của WHO để đảm bảo sự sống còn và phát triển bình thường của trẻ [2].

Thách thức và định hướng tương lai

Mặc dù các giải pháp kỹ thuật đã rõ ràng, việc loại trừ giang mai bẩm sinh vẫn đang đối mặt với những rào cản mang tính hệ thống và xã hội phức tạp. Những "cơ hội bị bỏ lỡ" (missed opportunities) trong phòng ngừa thường bắt nguồn từ việc tiếp cận chăm sóc tiền sản muộn, quy trình xét nghiệm không đầy đủ, hoặc tình trạng chuyển đổi huyết thanh muộn trong thai kỳ không được phát hiện kịp thời [3]. Hệ thống y tế yếu kém và sự bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ là những nguyên nhân cốt lõi [4]. Đặc biệt, tình trạng thiếu hụt nguồn cung benzathine penicillin G trầm trọng trên quy mô toàn cầu đang trực tiếp đe dọa nỗ lực điều trị [2]. Việc tuyệt đối tránh tình trạng đứt gãy nguồn cung (stock-outs) thuốc điều trị chuẩn trong chăm sóc tiền sản phải được xem là một ưu tiên hàng đầu trong an ninh dược phẩm [2, 3]. Sự kỳ thị xã hội đối với bệnh nhân giang mai vẫn còn nặng nề, đôi khi vượt xa cả định kiến đối với HIV/AIDS, khiến phụ nữ mang thai e ngại việc tầm soát và điều trị [4]. Hơn cả một vấn đề lâm sàng, mất con do thai chết lưu liên quan đến giang mai gây ra những "nỗi đau thầm lặng" kéo dài, dẫn đến trầm cảm, sự cô lập xã hội và rạn nứt các mối quan hệ gia đình [4].

Để đạt được mục tiêu loại trừ giang mai bẩm sinh, cần có một cam kết chính trị mạnh mẽ song hành với việc củng cố hệ thống y tế vững chắc hơn [3, 4]. Những bằng chứng dịch tễ và kinh tế y tế hiện có cung cấp cơ sở vững chắc cho các nhà hoạch định chính sách trong việc phân bổ nguồn lực, ưu tiên sàng lọc phổ quát và đảm bảo điều trị kịp thời [6]. Việc loại trừ giang mai bẩm sinh không chỉ là một mục tiêu y khoa, mà còn là thước đo về sự công bằng và tính nhân văn của hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản toàn cầu.

Kết luận

Nhiễm giang mai trong thai kỳ vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây thai chết lưu, tử vong sơ sinh và giang mai bẩm sinh trên toàn cầu, mặc dù đây là bệnh hoàn toàn có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả. Các bằng chứng dịch tễ học và mô hình hóa gánh nặng bệnh tật cho thấy phần lớn các kết cục bất lợi có thể tránh được nếu phụ nữ mang thai được sàng lọc kịp thời và điều trị đầy đủ bằng benzathine penicillin. Tuy nhiên, những hạn chế trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc tiền sản, thiếu sàng lọc lặp lại ở nhóm nguy cơ cao, điều trị muộn và quản lý bạn tình chưa đầy đủ vẫn là các rào cản chính khiến lây truyền mẹ – con tiếp tục xảy ra. Do đó, việc củng cố hệ thống chăm sóc tiền sản, bảo đảm sàng lọc phổ quát, điều trị ngay khi chẩn đoán và triển khai đồng bộ các khuyến cáo dựa trên bằng chứng là những chiến lược then chốt nhằm bảo vệ sức khỏe sinh sản của người phụ nữ và giảm thiểu gánh nặng giang mai bẩm sinh. Việc loại trừ nguy cơ lây truyền từ mẹ – con của giang mai là mục tiêu khả thi nếu các can thiệp này được thực thi một cách hệ thống và bền vững.

Tài liệu tham khảo

[1]. Wijesooriya, N. S., Rochat, R. W., Kamb, M. L., Turlapati, P., Temmerman, M., Broutet, N., & Newman, L. M. (2016). Global burden of maternal and congenital syphilis in 2008 and 2012: a health systems modelling study. The Lancet Global Health, 4(8), e525-e533.

[2]. World Health Organization. (2017). WHO guideline on syphilis screening and treatment for pregnant women. World Health Organization.

[3]. Desjardins, A. A., Amaral, E., Miranda, J., Pasupathy, D., Martins, M. L., Buga, E., ... & FIGO Committee on Infections During Pregnancy and FIGO Committee on Health Systems Strengthening. (2025). Syphilis in pregnancy: A practical guide for prenatal care providers. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 171(2), 601-610.

[4]. Peeling, R. W., & Mabey, D. C. W. (2004). Focus: Syphilis. Nature Reviews Microbiology, 2(6), 448-448.

[5]. Trinh, T., Leal, A. F., Mello, M. B., Taylor, M. M., Barrow, R., Wi, T. E., & Kamb, M. L. (2019). Syphilis management in pregnancy: a review of guideline recommendations from countries around the world. Sexual and reproductive health matters, 27(1), 69-82.

[6]. Gomez, G. B., Kamb, M. L., Newman, L. M., Mark, J., Broutet, N., & Hawkes, S. J. (2013). Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization, 91, 217-226.

[7]. Korenromp, E. L., Rowley, J., Alonso, M., Mello, M. B., Wijesooriya, N. S., Mahiané, S. G., ... & Taylor, M. M. (2019). Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes—estimates for 2016 and progress since 2012. PloS one, 14(2), e0211720.

[8]. US Preventive Services Task Force, Curry, S. J., Krist, A. H., Owens, D. K., Barry, M. J., Caughey, A. B., ... & Wong, J. B. (2018). Screening for syphilis infection in pregnant women: US Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Jama, 320(9), 911-917.

[9]. US Preventive Services Task Force, Silverstein, M., Wong, J. B., Davis, E. M., Chelmow, D., Coker, T. R., ... & Wiehe, S. (2025). Screening for syphilis infection during pregnancy: US Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Jama, 333(22), 2006-2012.

[10]. Qiao, Y., Wang, X., Wang, Q., Li, Z., Jin, X., & Wang, A. (2020). Screening and treatment of syphilis for pregnant women—China, 2011− 2018. China CDC Weekly, 2(26), 476.